药事专栏 | 甲氧氯普胺致死案件，说明书给医生挖了个大坑
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整理：医学界临床药学频道
来源：基层院长之家
案例回放
患儿，女，4岁。因饮食不当引起上腹部不适，非喷射性呕吐，呕吐物为胃内容物。在当地卫生室肌注胃复安10mg，共2次；并给予胃复安5mg口服，共2次。
2h后患儿出现全身抽搐，双眼上翻，呈阵发性发作，每次持续约6min，抽搐间隔时间不定，以后每次抽搐时间逐渐延长，间隔时间逐渐缩短，并出现昏迷。
考虑为甲氧氯普胺中毒所致。给予吸氧、肌注654-2（山莨菪碱）2mg，20%甘露醇和50%葡萄糖交替静脉注射，并给镇静剂等治疗。最终抢救无效而死亡。
死因分析
01甲氧氯普胺剂量过大
2010年《中国药典-临床用药须知》关于甲氧氯普胺的儿童用法与用量为：口服、肌内注射、静脉注射，一日0.2-0.3mg/kg，分2-3次给予。
该案例报道中缺少患儿体重。根据2-12岁儿童体重估算公式（体重=年龄×2＋8kg）计算，4岁患儿的体重约16kg，每日总剂量不宜超过4.8mg。
该患儿应用甲氧氯普胺明显过量，2h内连续给药达30 mg，是中国药典规定剂量的6.25倍。
02 抢救药品选择不当
该患儿死亡的原因，既与甲氧氯普胺的用药剂量过大有关，也与甲氧氯普胺中毒后抢救药品的选择不当有关。
甲氧氯普胺是一种多巴胺受体拮抗剂。大剂量或长期应用，因阻断多巴胺受体，导致乙酰胆碱受体相对亢进，而导致锥体外系症状（尤其是儿童和年轻人），严重者可致死亡。
甲氧氯普胺用药过量时，应使用抗胆碱药（如盐酸苯海索）或抗组胺药（如苯海拉明）治疗。654-2（山莨菪碱）不易通过血-脑脊液屏障，不宜用于甲氧氯普胺用药过量的抢救。
从书中看…
01 甲氧氯普胺——药品说明书
肌注或静注：6岁以下每次0.1mg/kg，6-14岁一次2.5-5mg。口服：5-14岁每次用2.5-5mg，每日3次，餐前30分钟服。小儿总剂量每日不得超过0.1mg/kg。
02甲氧氯普胺——中国药典
2010年《中国药典-临床用药须知》关于甲氧氯普胺的儿童用法与用量为：口服、肌内注射、静脉注射，一日0.2-0.3mg/kg，分2-3次。
药品说明书和中国药典是临床用药的法律依据，但是，两种法律文件对甲氧氯普胺儿童用法用量的规定不一致。中国药典中的每日总剂量是说明书的2-3倍。
药品说明书中有关儿童的用法用量：
甲氧氯普胺口服：5-14岁，每次用2.5-5mg，每日3次。即每日总剂量7.5-15 mg，最小日剂量为7.5mg，最大日剂量为15mg。
按《中国药典-临床用药须知》规定的儿童最大日剂量（0.3mg/kg）计算，甲氧氯普胺药品说明书所推荐的最小日剂量7.5mg，仅适用于体重超过25kg以上的5-14岁的儿童。
常见的规格你知道吗？
盐酸甲氧氯普胺注射液
规格：10mg（1mL），20mg（1mL）
甲氧氯普胺片
规格：每片5mg、10mg、20mg
适应症你记住了吗？
1.用于慢性胃炎、胃下垂伴有胃动力低下和功能性消化不良者，以及由此或其他原因（胆胰疾病、脂肪肝等）引起的腹胀、腹痛、嗳气、烧心及食欲缺乏等症状。
2.用于纠正迷走神经切除后胃排空延缓所致的胃潴留及解除糖尿病胃排空功能障碍，也用于反流性食管炎。
3.用于中枢性呕吐、胃源性呕吐及脑外伤后遗症、急性颅脑损伤、药物、肿瘤、手术、化疗及放疗引起的恶心和呕吐。
4.用于缓解海空作业、晕车症等引起的呕吐、减轻偏头痛引起恶心。
5.用于十二指肠插管、胃肠钡剂X线检查，可减轻检查时的恶心、呕吐反应，促进钡剂通过，并有助于顺利插管；可增加食管括约肌压力，从而减少全身麻醉的胃肠道反流所致的吸入性肺炎的发生率。
6.用于幽门梗阻及对常规治疗无效的十二指肠溃疡。
7.用于胆道疾病和慢性胰腺炎的辅助治疗。
8.用于硬皮病等结缔组织疾病。
9.甲氧氯普胺的催乳作用可适用于乳量严重不足的产妇。
不良反应有哪些？
1.较常见的不良反应：昏睡、烦躁不安、疲怠无力。
2.少见的不良反应有：乳腺肿痛、恶心、便秘、皮疹、腹泻、睡眠障碍、眩晕、严重口渴、头痛、易激动。
3.用药期间出现乳汁增多，由催乳素的刺激所致。
4.注射给药可引起直立性低血压。
5.大剂量长期使用可能因阻断多巴胺受体，使胆碱能受体相对亢进而导致锥体外系反应（特别是年轻人），可出现肌震颤、发音困难、共济失调等，可用苯海索等抗胆碱药物治疗。
禁忌症有哪些？
01下列情况禁用：
(1)对普鲁卡因或普鲁卡因胺过敏者。
(2)癫痫发作的频率与严重性均可因用药而增加。
(3)胃肠道出血、机械性肠梗阻或穿孔，可因用药使胃肠道的动力增加，病情加重。
(4)嗜铬细胞瘤可因用药出现高血压危象。
(5)不能用于因行化疗和放疗而呕吐的乳癌患者。甲氧氯普胺属于多巴胺受体拮抗剂，能阻断下丘脑多巴胺受体，抑制催乳素抑制因子，可促进催乳素的分泌，进而可促进乳腺小叶增生，不利于乳腺癌的治疗。
02下列情况慎用：
(1)肝功能衰竭时，丧失了与蛋白结合的能力。
(2)肾衰，即重症慢性肾功能衰竭，可使锥体外系反应危险性增加，用量应减少。
注意事项也不能忘！
1.对晕动病所致呕吐无效。
2.醛固酮与血清催乳素浓度可因甲氧氯普胺的使用而升高。
3.严重肾功能不全患者剂量至少须减少60%，这类患者容易出现锥体外系症状。
4.静脉注射甲氧氯普胺须慢，1-2分钟注完，快速给药可出现燥动不安，随即进入昏睡状态。
5.因本品可降低西咪替丁的口服生物利用度，若两药必须合用，间隔时间至少要l小时。
6.本品遇光变成黄色或黄棕色后，毒性增高。
7.如遇变色、结晶、浑浊、异物应禁用。
药物间相互作用你了解吗？
1.甲氧氯普胺与对乙酰氨基酚、左旋多巴、四环素类抗生素、氨苄西林、利福平、锂盐等药物同用时，因胃内排空加快，上述药物的小肠内吸收过程因而加快。
2.甲氧氯普胺可加快胃排空，因而促进麦角胺的吸收，有利于偏头痛的治疗。
3.甲氧氯普胺可使奎尼丁的血清浓度升高20%。
4.甲氧氯普胺与硫酸镁有协同性利胆作用。
5.卡巴胆碱可增强甲氧氯普胺的药理作用。
6.甲氧氯普胺与中枢抑制药合用时，后者的胃肠道吸收减少。
7.甲氧氯普胺与地高辛合用时，后者的胃肠道吸收减少。
8.甲氧氯普胺可降低西咪替丁的口服生物利用度，如两药必须合用，则服药时间应至少间隔1h。
9.甲氧氯普胺与阿扑吗啡合用时，后者的中枢性与周围性效应均可被抑制。
10.抗胆碱药（如阿托品、丙胺太林等）能减弱甲氧氯普胺增强胃肠运动功能的效应，两药合用时应予注意。
11.安坦、苯海拉明可治疗甲氧氯普胺所致的锥体外系运动亢进。
12.甲氧氯普胺可减轻甲硝唑的胃肠道不良反应。
13.甲氧氯普胺与能导致锥体外系反应的药物如吩噻嗪类（抗精神病药物）药等合用时，锥体外系反应的发生率与严重性均可有所增加。
14.因甲氧氯普胺可增加直立性低血压及低血压危险，故与抗高血压药合用时应予重视。
15.单胺氧化化酶抑制剂、三环类抗抑郁药、拟交感胺类药物均不宜与甲氧氯普胺联用。
16.耳毒性药物（如氨基苷类抗生素等）禁忌与甲氧氯普胺联用。
17.甲氧氯普胺与乙醇同用时，中枢抑制作用增强。
18.甲氧氯普胺可单独用于反流性食管炎、食欲不振、嗳气等。胃部胀满及顽固性胃气胀时，如加用山莨菪碱，会使作用减弱。山莨菪碱可单独用于十二指肠球部溃疡、胃肠蠕动亢进引起的绞痛等。此时如合用，无疑会产生对抗效果。
有一种情况例外：胆绞痛伴有呕吐的患者，甲氧氯普胺与山莨菪碱合用，二者的作用恰恰相辅相成。原因在于甲氧氯普胺对胆道平滑肌的作用与胃肠道不同，不但不兴奋，对胆管括约肌还有松驰作用，调整胆管运动和胆汁分泌；另外，它还有镇静、治疗腹痛的作用。
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