中医辨证步骤：（5c）各司其属·肾(膀胱)病的治疗

中医辨证步骤

　　中医辨证，可以分七歩走：脏腑定位、脏腑定性、性位合辨、必先五胜、各司其属、治病求本、发于机先。

　　脏腑定位，我们可以用五脏辨证；脏腑定性，我们可以用八纲辨证。

　　在辨证定性的基础上，我们又可以通过必先五胜、各司其属、治病求本、发于机先四歩，选择合适的食物和药物配伍。

　　脏腑定位、脏腑定性、性位合辨、必先五胜、各司其属、治病求本、发于机先，有其严格的操作要求，我们现在开始逐步介绍。全部辨证程序是一部书，因为一篇博客不可能太长，所以只能是一步的一个局部。要想了解全面情况，请看《药食同源目录》

　　因为内容较多，各司其属再分为五篇：（5a）肝(胆)病的治疗；（5b）脾(胃)病的治疗；（5c）肾(膀胱)病的治疗；（5d）心(小肠)病的治疗；（5e）肺(大肠)病的治疗。

　　第五步　各司其属

　　“各司其属”一语，含义是广义的。前述的五脏定位，六气定性，从广义来说，都应该是属于“各司其属”的内容。这里所指的“各司其属”，是指在治疗方法上的归类而言。

　　(三)肾(膀胱)病的治疗

　　1．滋肾

　　(1)定义　前已述及，滋即滋阴，亦即滋补或滋养补充人体在正常生理活动中所需要的物质，因此滋肾亦即补充肾在正常执行其职能时所需要的物质之意。

　　(2)适应证　具肾阴虚症征者，一般均可用滋肾法作治疗。有下列情况者，更是适应证。

　　1)青壮年患者，或有失血，失精史者。

　　2)热病后期

　　(3)常用药物及方剂

　　1)常用药：例如地黄、枸杞，龟板胶、首乌，桑椹、旱莲草、芡实……之属。

　　2)常用方：例如六味地黄汤及具加味方，左归饮……之属。

　　(4)运用经验

　　1)滋肾治疗，多系逐渐出现效果，因此可以较长期服用，有方有守。

　　2)滋肾药物在运用上，一般以适当配伍少量健脾和胃药同用，刚柔相济、消补并行为宜。六味地黄汤中三补三消，地黄、山萸肉、山药与丹皮、茯苓、泽泻同用即其范例，临床运用中，滋肾方剂六味较左归平妥，其原因亦在于此。

　　3)典型肾阴虚症征而用滋肾法或进展不大者，须同时考虑予以心脾同治，清心清胃同进，例如在六味地黄汤中合增液汤或加黄连等，如此可以增强滋肾效果。

　　4)滋肾药物在制剂上以汤剂为好，药要久煎，症状基本控制后可改用丸剂或膏剂，初用时剂量宜大，维持时剂量宜小，老年人剂量亦宜小。

　　2．温肾

　　(1)定义　前巳述及，温即温热，有旺盛或激发之意；温肾亦即旺盛或激发人体肾在病因作用下所出现的衰退或衰竭状态，使之恢复其正常作用的一种治疗方法。

　　(2)适应症　具肾阳虚证征，一般均可用温肾法作治疗，有下列情况者，更是适应证。

　　1)素体阳虚或年老患者。

　　2)发病较急或慢性情况而有急性发作者。

　　3)临床表现以腰痛、水肿、阳痿、滑泄不禁或尿崩等症为主者。

　　4)热性病后期，在审证上确属真寒假热，阴盛格阳，龙雷之火上腾者。

　　(3)常用药物及方剂

　　1)常用药：例如附子，肉桂、鹿茸、鹿胶……之属。

　　2)常用方：例如桂附地黄汤、右归饮、真武汤之属。

　　(4)运用经验

　　1)温肾治疗，如运用得当，收效甚快，一星期无效，即应考虑当否问题。

　　2)单纯温肾治疗，只能暂用，不能长用，如须长用，必须在处方中配伍滋肾药物，做到刚柔相济，消补并行。例如桂附地黄汤中，桂附与六味地黄汤同用，真武汤中附子与白芍同用，济生肾气汤即桂附地黄汤再加牛膝、车前，均其例证，这也就是金匮肾气丸，右归丸等，一般常能长期服一段时间的原因。

　　3)温肾药物一般情况下，在制剂上以汤剂为宜，要细火久煎，热服为好。如系长服，则应在前述刚柔相济的配伍下以丸剂为宜。至于个别药物(如鹿茸)则以制成散剂温酒冲服为好，不宜作汤剂。

　　3．补肾

　　(1)定义　补即补益，习惯上有补益肾阴、肾气的双重涵义。补益肾阴即前述之滋阴，补益肾气，有温肾阳的涵义而在程度上比较平和，凡属在治疗上肾气肾阴并补者，即称补肾。

　　(2)适应症

　　具肾气肾阴两虚者，一般均可用补肾法作治疗。有下列情况者，更是适应症。

　　1)素体气阴两虚者。

　　2)慢性情况，一时不易见功，需要较长时期治疗者。

　　(3)常用药物及方剂

　　1)常用药物：上述滋肾药物中合以益气药如人参、黄芪……或上列滋肾、温肾药物兼而用之，而以滋肾为主，佐以温肾药物。

　　2)常用方：例如补阴益气煎，参芪地黄汤，人参固本丸……之属。

　　(4)运用经验

　　1)补肾治疗，多系逐渐产生疗效，因此需要较长时间服用，有方有守。

　　2)补肾治疗，在制剂上以膏剂或丸剂为宜，如作汤剂，剂量宜小，且应采取间断服药方法。

　　4．壮阳

　　(1)定义　壮即强壮，阳指肾阳，因此性质与前述温肾相同，但习惯用法上，温肾范围大，壮阳范围小，一般仅作为旺盛，强壮性功能的专用语，因此在术语使用上亦有所区别。

　　(2)适应症　具备肾寒，肾阳虚症征。如前述温肾适应症者，原则上也均可用壮阳法作治疗，如具下列情况者，则更是适应症。

　　1)素体阳虚之年老患者。

　　2)临床表现以阳痿、滑精、不育或妇女久带下为主者。

　　(3)常用药物及方剂

　　1)常用药：例如鹿茸、阳起石、韭菜子、原蚕蛾、巴戟天、麝香、雀脑，牡蛎、萝摩……之属。

　　2)常用方：例如阳起石丸、人参鹿茸丸、三鞭壮阳丸，赞育丸……之属。

　　(4)运用经验

　　1)性功能衰退，阳痿，滑精等，在中壮年患者中，一般以肾阴虚合并湿热者居多，此类患者如用壮阳药物，不但无效，反而使症状加重，因此临床上对于壮阳药物使用必须十分谨慎，切勿滥用。

　　2)单纯壮阳药物不能长用，如需要维持，在较长时间内连续用，则必须在滋肾的基础之上用，否则易致伤阴，产生不良后果。

　　3)壮阳药物阳起石，韭菜子、巴戟天、萝摩等以汤剂为宜，同时剂量宜大，雀脑、原蚕蛾三肾等以焙干存性研末温酒冲服为宜，剂量宜小。

　　5．固精

　　(1)定义　固指固涩，固精即指固涩精液或津液的反常溢流，由于肾主藏精，精液或津液的反常溢流，常是由于肾封藏失职的结果，固精亦即加固肾藏作用，因此固精又称固肾。

　　(2)适应证　具肾虚症征而在临床表现上以遗精、滑精、早泄、遗尿，妇女久带下者，一般均可用固精法作治疗。有下列情况者，更是适应症。

　　1)发病缓起，逐渐加重者。

　　2)用一般补肾疗法无效者。

　　(3)常用药物及方剂

　　1)常用药：例如芡实，莲须、龙骨、牡蛎、金樱子、桑螵蛸、益智仁，补骨脂……之属。

　　2)常用方：例如金锁固精丸、鹿角菟丝丸、固真丸、金樱子丸……之属。

　　6．利水

　　(1)定义　利即通利，利水即通利小便。

　　(2)适应证　一切小便不利者，均可用利水法作治疗。

　　(3)常用药物及方剂

　　1)常用药：茯苓、车前、猪苓、泽泻、大腹皮、防己之属。

　　2)常用方：例如五苓散、五皮饮，大橘皮汤，猪苓汤……之属，

　　(4)运用经验

　　1)利水药物在使用上，一般均须根据不同情况配合肝经药物同用，这在理论上说是由于肝主疏泄，而小便不利除肾膀胱渗利失职外，一般也与肝疏泄失职有关。肝经药物与利水药物合用以利小便的，以温肝药物如桂枝、沉香等及疏肝理气药如木香、摈榔、陈皮等，疏肝活血药如牛膝，益母草等为常用。一般所谓“气行水亦行，气滞水亦滞”，或“行水必先活血”，其理论根据实在于此。

　　2)利水药物在使用上必须注意到适可而止，因为利水药物可以伤阴，浮肿病人浮肿而小便并非太少者，不可用利水药，浮肿，小便不利者，亦只能用到衰其大半，不能强调肿未完全消除而长期使用，更不能以巩固疗效为由长期使用。

　　3)利水疗法仅属冶标，因此利水药物的应用必须在治本的基础上进行。开始时可以在治本的基础上同时利水，标本并治，以后逐步撤减，症状基本控制后即完全撤去，以治本为主。

　　4)利水药物在制剂上以汤剂或者散剂为好，剂量宜稍大，在服法上以早晚空腹服用为好，服利水药物时，要忌盐。

　　7. 通淋

　　(1)定义　通指通利小便，淋指小便时涩痛淋漓，通淋即指解除小便涩痛淋漓，使之恢复正常的一种方法。

　　(2)适应症　凡具有肾、膀胱湿热症征，而以小便淋漓涩痛为主者，一般均可用通淋法作治疗，具下列情况者，更是适应证。

　　1)中壮年患者，素体尚壮实者。

　　2)发病急，或慢性情况突然急性发作者。

　　(3)常用药物及方剂

　　1)常用药：例如木通、滑石、车前、栀子、瞿麦，草梢、萹蓄……之属。

　　2)常用方：例如八正散、导赤散、五淋散……之属。

　　(4)运用经验

　　1)通淋法的运用，一般以症状急起者为宜，如慢性情况或反复发作者，则常须寻找其他原因，不能单用通淋法作治疗。

　　2)通淋治疗，如运用得当，收效甚快，一星期治疗无效，即应考虑当否问题。

　　3)通淋药物在使用上，一般以配合滋肾、清肝药物如生地、栀子，胆草等为宜，其理由亦与肝主疏泄有关。

　　4)通淋药物在制剂上以汤剂或者散剂为宜，服通淋药物时，应禁食辛辣，浓煎厚味。应多饮水，以清淡饮食为好。

　　8．降火

　　(1)定义　降即清降，火指肾膀胱在病因作用下所产生的具有火症特点的病理、生理变化。降火即清降肾膀胱火热的一种治疗方法，降火一词比较含混，根据上述定义，完全可以用清肾一词，但因为前人有。脾无滋法”、“肝无温法”、“肾无泻法。之说，所以一般不提。清肾”、“泻肾”，而用。降火”，“通淋”、“利水”或“清泻膀胱湿热。等以代表之。目前。滋脾”、“暖肝。的提法已较普遍，而“清肾”、“泻肾。的提法还不太多，因此我在提法上也就从众。其实人体任何器官都可以分阴阳，任何病变都可以区分寒热，无一例外。肾主藏精，肾主命门，命门之火属肾，这是指肾的生理职能，而清肾，通淋、利水等则是指对肾在病因作用下所产生的病理改变而使用的一种治疗手段，清肾是清降肾经邪火，通淋利水则是通利水湿之邪，不是通利肾精。其间毫无矛盾之处，不容混淆。因此降火一词，我个人认为仍以改用清肾为好。

　　(2)适应证　具肾、膀胱火热症征，一般情况下均可用降火法作治疗，有下列情况者，更是适应证。

　　1)青壮年患者，素体阴虚内热者。

　　2)临床表现以骨蒸潮热，阳痿、阳强或梦遗为主者。

　　3)典型肾阴虚患者而用滋肾平肝法效果不明显者。

　　(3)常用药物及方剂

　　1)常用药：例如知母、黄柏、生地……之属。

　　2)常用方；例如知柏地黄汤、大补阴丸、滋肾通关丸……之属。

　　(4)运用经验

　　1)滋阴降火只能暂用，不能长用，要适可而止。如连用一星期无效，即应考虑当否问题。

　　2)降火药物在运用上，一般均需合以滋肾药物同用，如上述知柏地黄汤中知柏与六味地黄同用，大补阴丸中知柏与生地龟板同用，即其范例。在较急情况下，如因肾、膀胱火热而致小便闭者，亦可单纯使用降火药物，但一般须佐以少量温肾药物，苦温同进，如滋肾通关丸中知柏与肉桂同用，即其范例。

　　3)降火药物在制剂上初用时可作汤剂，有效后需维持一段时间，可作丸剂。