同为他汀，不尽相同！
血脂异常是指血清中总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、三酰甘油（TG）升高，或同时存在高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）的降低。血脂异常是心脑血管病发病的高危因素，治疗血脂异常可有效降低心脑血管事件。
他汀类是现有调脂药中降低LDL-C作用最强的一类药。
《中国成人血脂异常防治指南2016版》指出：临床调脂达标，首选他汀类调脂药物。起始应用中等强度他汀，根据个体调脂疗效和耐受情况，适当调整剂量，若胆固醇水平不能达标，则与其他调脂药物联用。
临床常用的他汀类药物有：洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀，氟伐他汀，阿托伐他汀、瑞舒伐他汀和匹伐他汀。
其中，洛伐他汀、辛伐他汀属于内酯环型，亲脂性较强，须在肝脏中水解成开环羟基酸型方有药理活性；其余为开环羟基酸型，水溶性较强（普伐他汀）或兼具脂溶性和水溶性（氟伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀），一般不受食物影响。
下面从几张表格了解一下各种不同的他汀类药物
表一：不同种类与剂量的他汀降低LDL-C幅度
表二：指南推荐的几种不同联用方案
表三：他汀类药物的药动学特点
作为临床药师，我想说：
对于患者：
1.服药时间及给药时机。
胆固醇合成酶限速酶（HMG-CoA还原酶）有昼夜节律性，活性在中午较低，半夜最高，所以人体胆固醇合成在夜间最高，如果睡前服用，一般半夜正好达到血药浓度高峰，可以起到最佳效果。
当然，问题的关键在于药物的半衰期、达峰时间以及剂型。对于普通制剂，一般来说半衰期较短吸收较快的，睡前服用比早晨服用效果更佳；对于缓释或控释剂型以及新一代半衰期较长的无特殊推荐。
2.适时监测血脂。
首次服用他汀者，应在用药6周内复查血脂及转氨酶和肌酸激酶，如血脂能达到目标值，且无药物不良反应，逐步改为每6-12个月复查一次；如血脂未达标且无不良反应者，每3个月监测一次；如治疗3-6个月后，血脂仍未达到目标值，则需调整调脂药剂量或种类，或联合应用不同作用机制的调脂药物进行治疗。
3.疗程。
不要擅自停药，稳定和缩小斑块是需要过程的，需根据自身的血脂、身体状况以及医生的建议完成相应疗程。
4.服药注意事项。
避免与葡萄柚汁同服。
葡萄柚汁能抑制肝药酶CYP3A4，可使洛伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀血药浓度升高，增加不良反应风险。
5.药物不良反应。
当出现不明原因的肌肉痛、肌肉压痛、肝区不适、黄疸等症状时，请及时就医。
对医务人员：
1.根据病人情况进行个体化选药。
禁用：孕妇、活动性肝病、对本类药物过敏者。
慎用：
（1）肝功能异常：定期监测肝功能，当ALT和/或AST升高达正常值3倍以上及合并总胆红素升高患者，应减量或停药；对于转氨酶升高在正常值3倍以内者，可在原剂量或减量基础上进行观察
（2）肾功能异常：阿托伐无需调整剂量，其余均需调整剂量。
不推荐：哺乳期妇女。
推荐：肝或肾功能不全者使用氟伐他汀，因其不经CYP3A4代谢，且经肝肾双通道清除。
2.联合用药。
（1）CYP3A4抑制剂（红霉素等大环内酯类抗菌药物、蛋白酶抑制剂、酮康唑等吡咯类抗真菌药物以及环孢素等）：会导致主要经CYP4A4的洛伐、辛伐、阿托伐血药浓度升高，不良反应增加；CYP2C9诱导剂（利福平、卡马西平等）：导致氟伐他汀血药浓度下降，作用降低；
（2）烟酸、贝特类：可使横纹肌溶解以及急性肾衰竭发生率增加。
（3）氯吡格雷：氯吡格雷是前药，其活化需要CYP3A4，理论上与经该酶代谢的洛伐、辛伐、阿托伐存在底物水平的竞争作用，可能减少氯吡格雷的活性产物，但多个临床大型观察试验未发现有临床意义的药效学相互作用。
（4）氨氯地平：尽量选用不经CYP3A4代谢的普伐他汀、氟伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀。
（5）华法林：笼统地认为他汀类药物能增强维生素K拮抗剂的抗凝活性。与辛伐、氟伐、瑞舒伐临床应谨慎合用；与洛伐、普伐、阿托伐临床可以合用，合用过程均需注意监测INR，并根据INR值调整华法林剂量。
来源：药评中心
作者：郏亭亭（安徽省舒城县人民医院临床药学室）
责编：韩明
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