桂枝去芍药汤与桂枝去芍药加附子汤医案选
桂枝去芍药汤与桂枝去芍药加附子汤，仅一药之差，但所治不同。
前方证之胸满，乃胸阳痹阻之谓；
后方之胸满乃胸中阳气不足所致，可见虚实之异也。
太阳病应当用汗法，不能用攻下去，若误下则属逆其病机，可使在表之邪内陷。
由于阳气开发于胸中，表又近于胸位，因此误下往往使表邪内陷胸中，影响阳气的开发以致胸满。
此时，其脉若沉紧有力，恐为结胸之变: 若脉来急促，按之而软，说明阳气虽因误下受挫，但仍能与邪气抗争，病在阳而未入阴，在胸而未入腹。
正因邪气去表未远，故用桂枝去芍药汤以鼓舞心胸阳气，驱邪从表外出。
桂枝去芍药汤，方用桂枝、炙甘草以扶心胸之阳；
配以生姜、大枣辛甘发散，使内陷胸间之邪从表解;
因芍药酸寒，其性阴凝而敛，不利于胸阳的宣通畅达，故不用。
若在上证基础上更见微恶风寒，说明阳气损伤较重，显现出温煦失职之象，故须于上方中加附子，以扶阳气之虚损。
医案举例
王某，男，36岁。
自诉胸中发满，甚或作痛，每逢严冬季节发作更甚。
兼见咳嗽，气短。切其脉弦而缓，握其手冷如冰，问其小便则清而长。
参合上述脉证，断为胸阳不振而有寒。因冬月阴寒最盛，阳受其困，故病情增剧。
为之处方:
附子9克，桂枝9免
生姜9克，大枣7枚
患者见上方除姜枣外，仅二味药，有些不相信。一周后他高兴的告诉笔者，服上药后多年宿疾已愈。
桂枝去芍药汤与桂枝去芍药加附子汤，仅一药之差，但所治不同。
桂枝去芍药汤症为胸阳不振，邪陷胸中，但未与痰、水、淤相博，且正气仍能奋起抗邪，正邪交争，故见胸满与脉促。促者，速也，迫也。促脉在这里不是指脉跳六至一止，而只是指脉跳得很快，实际上就有数脉的意思。为什么在胸满的同时会出现促脉？促脉属阳脉，邪气已经由表到胸了，心胸阳气就会起而抗邪，脉来的就快。此时胸阳之气处在不利的地位，虽然还能抗邪，脉来的还挺快的，但已经是力不从心了。
桂枝汤中芍药酸寒阴柔，有碍胸满，故去之，则变阴阳调和之剂为辛温扶阳之方。据仲景用药法度，胸为阳，凡胸阳不利出现胸满，都去芍药；腹为阴，凡脾阴不利出现腹满，都加芍药。若兼见脉微恶寒者，为阳气损伤较重，于上方中再加附子，以温复阳气。
桂枝去芍药汤与桂枝去芍药加附子汤，仅一药之差，但所治不同。前方证之胸满，乃胸阳痹阻之谓；后方之胸满乃胸中阳气不足所致，可见虚实之异也。从病情程度上讲，后证重于前证，意在温经复阳之中解肌散风，忌避重伤其阳。更为具体的症状，除脉微恶寒者外，兼有手足欠温，形气怯懦，气短心悸，舌淡苔白等症。临床中对于胸病，包括《金匮要略》中的胸痹病，如果出现了胸满，或者胸痛彻背，背痛彻心，或者气短，或者咳逆，只要属于胸阳虚而阴寒之气比较盛的，桂枝去芍药加附子汤都是有效的。
【临床医案】
一、胸闷（刘渡舟医案）：李某某，女，46岁。因患心肌炎而住院治疗，每当入夜则胸中憋闷难忍，气短不足以息，必须靠吸氧气才能得以缓解。舌质淡苔白，脉弦而缓。辨为胸阳不振，阴气内阻证。桂枝10克，生姜10克，大枣12枚，炙甘草6克。服药2剂后证状减轻，原方加附子6克，再服3剂后除。(《经方临证指南》1993:5—6)
二、胸痛（刘渡舟医案）：王x x，男，46岁。多年来胸中发满，或疼痛，往往因气候变冷而加剧。伴有咳嗽、短气，手足发凉，小便清长等证。舌质淡嫩，苔白略滑，脉沉弦而缓。此乃胸阳不振，阳不胜阴，阴气窃踞胸中，气血运行不利，治疗当以温补心阳，以散阴寒为主。桂枝9克 生姜9克 大枣12枚 炙甘草6克 附子10克，连服六剂，症状逐渐减轻，多年的胸中闷痛，从此得以解除。
三、胸满痛（刘渡舟医案）：王某，男，36岁。自诉胸中发满，有时憋闷难忍，甚或疼痛。每逢冬季则发作更甚，兼见咳嗽，气短，四肢不温，畏恶风寒等症。脉来弦缓，舌苔色白。参台上述脉证，辨为胸阳不振，阴寒上踞，心肺气血不利之证，治当通阳消阴。方用：桂枝9克，生姜9克，炙甘草6克，大枣7枚，附于9克。服5剂，胸满、气短诸症皆愈。(《刘渡舟临证验案精选》1996：38)
按语：胸闷或胸痛，是胸痹之主症，其病机主要是上焦心胸阳气虚弱而阴寒之气内盛，《要略》云：阳微阴弦，即胸痹而痛。因为胸为阳位似天空，心肺二脏居其内，营卫二气由此而得以宣发。如果胸阳不振，阴寒内凝，阳气不能布达而痹阻，心肺之气血不畅。所以，胸痹的临床表现，轻者胸中满闷，重者则见疼痛，用桂枝去芍药汤治疗有好疗效。
三、伤寒阴结（刘荣年医案）：刘某，男，30岁。患伤寒阴结。因冬月伤寒，误服寒泻药而成。证见恶寒，腹胀满痛，不大便二日，脉浮大而缓。显系伤风寒中证。医家不察，误为阳明腑证，误用大黄、芒硝等药下之，殊不知有一分恶寒，即表证末罢，虽兼有里证，亦当先解其表，仲景之遣法俱在。今因误用寒泻药，以致寒气凝结，上下不通，故不能大便，腹胀大而痛更甚矣，幸尚在中年，体质强健，尚为易治。用桂枝汤去芍药加附子以温行之，则所服硝、黄，得阳药运行，而反为我用也。桂枝尖3克，黑附子3克，炙甘草1.5克，生姜3克，大枣2个(去核)。服药后，末及10分钟，即大泻2次，恶寒腹胀痛均除而痊。(《重印全国名医验案类编》1959；73—74)按语：伤风寒中，误用攻下，则雪上加霜，阴凝而结，则大便不通，唯宜阳药温运，则阴结方开。桂枝去芍药加附子汤正为阳虚阴凝之证而设，虽多治胸满，但本证病机与之相同，故投之规效，足见仲景之方妙用无穷也。
【临床新用】
一、 桂枝去芍药加附子汤减生姜易干姜，加人参15g(单煎对入)，山萸肉30g，用治心阳虚衰之体。 心阳虚衰，气阴易脱，汗出肢冷，脉散或微细，法当益气复脉，回阳救逆。方取桂枝去芍药加附子汤，生姜易干姜。其实，该方中含有四逆、参附之义，加山萸肉者宜量大，不得＜30g，充分发挥敛汗，固脱益阴的作用，若与阳刚之品相合，互得益彰。
例：患者，男，63岁。患冠心病多年，素体肥胖，血脂过高。突然晨发，随即面白唇淡，额出冷汗，手足欠温，憋闷心慌，按脉微细，至数不齐。听诊：心音低钝，心搏无力，心律失常。测血压：60/40 mmHg。心电示：心梗缺血。初诊：心源性休克。辨证：心阳暴脱，脉律不整。治法：温阳复脉，益气固脱。方药：桂枝去芍药加附子汤加减。桂枝15g，炙甘草30g，炮附子18g，人参20g(单煎对入)，干姜15g，麦冬30g，五味子12g，丹参30g，大枣12枚(擘)。水煎取汁400ml，分4次服，日3夜1服。药服3剂，血压脉搏接近正常，继服3剂，病情稳定。冠心病的常规治疗，仍按前法进行。
二、桂枝去芍药加附子汤配羌活、独活各15g，川芎12g，细辛5g，治寒袭肌表之肢体冷痛。风寒袭表，肢节冷痛，脉络瘀阻，痹而不通。治当温经散寒，祛风止痛。投桂枝去芍药加附子汤，再配羌、独活、川芎、细辛，辛散表寒，温经止痛。之所以去芍药，虑其酸寒恋邪，与寒湿痹不利，当以威灵仙代之为佳。
例：患者，女，22岁。于秋末冬初，田间浇灌，忽然北风骤起，气温剧降，寒风袭表，周身寒战。夜半时分，头疼身痛，肢节疼痛，恶寒无汗，四肢拘急，屈伸不利。证属风寒痹阻经络，气血运行不畅，拟疏风和营，温经通络法，方投桂枝去芍药加附子汤增味。桂枝15g，甘草12g，生姜30g，葱白3寸，大枣6枚，细辛6g，羌活15g，独活12g，防风15g，秦艽15g，川芎15g，制附子12g，威灵仙18g。水煎早晚温服。复诊：药服1剂，当夜周身微微汗出，畏寒解。继服二三剂，肢节疼痛减缓，活动自如。续服3剂，病痛若失。
三、桂枝去芍药加附子汤配蜀椒12g，吴茱萸10g，党参18g，半夏12g，厚朴15g，治疗中阳不振，冷饮蓄胃，引发脘胀冷痛呕逆症。冷饮蓄胃，寒伤中阳，脘腹疼痛，呕吐清水，四肢欠温，唇白舌淡，脉象弦缓。方取桂枝去芍药加附子汤，义在温阳散寒；加川椒者，杀虫止痛；佐吴茱萸9g，半夏10g，化饮止呕；生姜量宜大，最少不可＜40g，降浊力彰；党参15g，甘草10g，大枣6枚，益气健中；诸药和用，共奏寒驱饮散，痛休呕止之效。
四、桂枝去芍药加附子汤配麻黄6g，细辛5g，半夏15g，茯苓40g，治疗肺寒喘咳，饮凌心悸，口吐痰涎等症。肺寒喘咳，饮凌心肺，倚息难卧，目为脱状，身冷畏寒，呕吐痰涎，此乃寒饮袭肺，阳虚饮停证，方投桂枝去芍药加附子汤，须配伍麻黄5g，细辛4g，半夏12g，温肺启闭，饮喘得缓。方中选用桂枝、生姜、茯苓、甘草等，取“温药和之”之义；心气不足，当加人参1Og(另煎对入)；喘息难卧，佐苏子12g，地龙15g，白果9g；痰多面肿，配桑皮30g，石韦20g，椒目10g，效果明显。
21.太阳病，下之后，脉促、胸满者，桂枝去芍药汤主之；（22.）若微，寒者，桂枝去芍药加附子汤主之。
胡希恕注：太阳病宜汗不宜下，若误下法后，因气冲于上，而虚于下，以至脉促胸满者，宜桂枝去芍药汤主之；若脉更兼见微，并又恶寒者，则宜桂枝去芍药加附子汤主之。
按：促，为寸浮关以下沉之脉。注家多谓“数中一止”，乃宗叔和之说，实非。太阳病就由于误下，虚其腹气，但表未罢，故气上冲胸，以至胸满，上实下虚，脉亦应之促。下后气上冲，本宜桂枝汤，今腹气因下而虚，故去芍药。若脉更兼见微，并其人复恶寒，病已由阳转阴，故更加附子治之。
冯世纶解读：21、22条紧密相关，成无己改为两条，并把微寒，改为微恶寒，是不对的。若微寒者，微后当加“，”号，是继脉促而论述，微言脉，而寒言证，即22条的微寒，是承21条而来，下之后胸满，又见脉微而且恶寒，呈少阴证，故加附子治之。
这里注意：胸满与腹满不同，要联系桂枝加芍药汤证对照分析，桂枝加芍药汤证，是因桂枝汤证又见阳明里实之腹满，因加芍药。本条的胸满，是因下后腹虚，而表不解气上冲而致胸满。胸满而喘还见于麻黄汤证，腹满而喘还见于大承气汤证可互参。
注：有的版本“微寒者”以下为另条，便于文义贯通和序号一致合为一条。
【桂枝去芍药汤方】
桂枝（去皮）三两，甘草（炙）二两，生姜（切）三两，大枣（擘）十二枚。
右四味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云：桂枝汤，今去芍药，将息如前法。
胡希恕注：于桂枝汤去治腹挛急的芍药，故治桂枝汤证腹不挛急而虚弱者。
【参考处方】桂枝10克，炙甘草10克，生姜15克，大枣（擘）20克。
上4味，以冷水600毫升浸泡1小时，煎开锅后15～20分钟，取汤150毫升温服，续水再煎一次温服。即一剂药煎二次分服，服药时间最好在上午9～10时，下午3～4时。
【桂枝去芍药加附子汤方】
桂枝（去皮）三两，甘草（炙）二两，生姜（切）三两，大枣十二（擘）枚，附子（炮，去皮，破八片）一枚。
右五味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升，本云桂枝汤，今去芍药加附子，将息如前法。
胡希恕注：此于桂枝去芍药汤加附子，故治桂枝去芍药汤证而陷于阴证者。
【参考处方】桂枝10克，炙甘草10克，生姜15克，大枣（擘）20克，炮附子(先煎)15～30克。
上5味，以冷水800毫升浸泡1小时，煎开锅后15～20分钟，取汤150毫升温服，续水再煎一次温服。即一剂药煎二次分服，服药时间最好在上午9～10时，下午3～4时。
冯世纶解读：胡希恕老师对本条的解读，尤其是对促脉的认识，独具特色，也最恰切临床，容易理解。由此亦可知：《伤寒论》的促脉与《脉经》的促脉根本不同，《伤寒论》是有别于《内经》的经方理论体系。
桂枝去芍药汤证为什么要去芍药?
方剂名称桂枝去芍药汤 药物组成桂枝3两(去皮)，甘草2两(炙)，生姜3两(切)，大枣12枚(擘)。 处方来源《伤寒论》。 方剂主治太阳病，下之后，脉促胸满者。 方剂功效解肌祛风，去阴通阳。 临床应用外感咳嗽《临证指南医案》:某，44岁，寒热咳嗽，当以辛温治之，桂枝汤去芍加杏仁。 各家论述①《尚论篇》:用桂枝之辛甘，以亟散太阳之邪;其去芍药之意，酸收二字不足尽之，以误下故不敢用，恐其复领阳邪下入腹中也。②《伤寒贯珠集》:邪气仍在阳分，故桂、甘、姜、枣甘辛温药，从阳引而去之;去芍药者，恐酸寒气味，足以留胸中之邪，且夺桂枝之性也。 用法用量以水7升，煮取3升，去滓，温服1升。
桂枝去芍药汤
22、太阳病，下之后，脉促，胸满者，桂枝去芍药汤主之。若微寒者，桂枝去芍药加附子汤主之。
15、太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，方用前法，若不上冲者，不得与之。
《本经》："味苦平，主邪气腹痛，除血痹，破坚积，治寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。"
养血柔肝，缓中止痛，敛阴收汗。治胸腹胁肋疼痛，泻痢腹痛，自汗盗汗，阴虚发热，月经不调，崩漏，带下。
①《本经》："味苦平，主邪气腹痛，除血痹，破坚积，治寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。"
②《别录》："通顺血脉，缓中，散恶血，逐贼血，去水气，利膀胱、大小肠，消痈肿，(治)时行寒热，中恶腹痛，腰痛。"
③《药性论》："治肺邪气，腹中疞痛，血气积聚，通宣脏腑拥气，治邪痛败血，主时疾骨热，强五脏，补肾气，治心腹坚胀，妇人血闭不通，消瘀血，能蚀脓。"
④《唐本草》："益女子血。"
⑤《日华子本草》："治风补痨，主女人一切病，并产前后诸疾，通月水，退热除烦，益气，治天行热疾，瘟瘴惊狂，妇人血运，及肠风泻血，痔瘘发背，疮疥，头痛，明目，目赤，胬肉。"
⑥《医学启源》："安脾经，治腹痛，收胃气，止泻利，和血，固腠理，泻肝，补脾胃。"
⑦王好古："理中气，治脾虚中满，心下痞，胁下痛，善噫，肺急胀逆喘咳，太阳鼽衄，目涩，肝血不足，阳维病苦寒热，带脉病苦腹痛满，腰溶溶如坐水中。"
⑧《滇南本草》："泻脾热，止腹疼，止水泻，收肝气逆疼，调养心肝脾经血，舒经降气，止肝气疼痛。"
宜忌：
虚寒腹痛泄泻者慎服。
①《本草经集注》："须(一作'雷')丸为之使。恶石斛、芒消。畏消石、鳖甲、小蓟。反藜芦。"
②《本草经疏》："凡中寒腹痛，中寒作泄，腹中冷痛，肠胃中觉冷等证忌之。"
③《药品化义》："疹子忌之。"
④《得配本草》："脾气虚寒，下痢纯血禁用。"
各家论述
1、《尚论篇》：用桂枝之辛甘，以亟散太阳之邪；其去芍药之意，酸收二字不足尽之，以误下故不敢用，恐其复领阳邪下入腹中也。
2、《伤寒贯珠集》：邪气仍在阳分，故桂、甘、姜、枣甘辛温药，从阳引而去之；去芍药者，恐酸寒气味，足以留胸中之邪，且夺桂枝之性也。
3、五版教材：此为阳虚，所以去芍药以复阳。
4、胡希恕老认为，芍药可去腹满， 泄腹中气， 脉促胸满是气上逆，故不适宜；
5、曹颖甫：气上冲者，阳有余而阴不足，芍药泄阴，故不适宜；
6、刘志杰：芍药有内敛作用，泻中下焦作用，使胃气更虚，敛邪内入；
白芍养阴敛降，不宜于太阳病误下之里虚寒证，以其益阴敛阳。则小建中汤之倍芍药，以用于中虚和营益阴。由此观之，此处去芍药，乃是太阳病下之后，脉促胸满而逆，阳不足以升，不宜益阴以降。买亮云，此处加黄芪更好，窃以为然。
桂枝去芍药汤之思
原文:
二一、太阳病，下之后，脉促，胸满者，桂枝去芍药汤主之。
桂枝三两 灸甘草二两 生姜三两
大枣十二枚
思::
先分析芍药的气味功效，其气微寒，味苦酸。寒能祛热，苦酸收敛。在桂枝汤中，与桂枝配对，一散一敛，散风寒敛营阴，调和营卫。
桂枝汤证本为营虚而不资卫，而引发的外感病。不明者，反下之，风寒更进一步，直达上焦。脉促，先理解何为促脉？促，有急迫，跳跃之意，脉之来，急迫中有歇上之意，但不一定有止，欲止还行。若止则有一定规律。郁迫为促脉之机。
下之后，寒邪更进一步，直达上焦。再则，下之后，伤及中州，营阴更伤，土不资金，金失宣肃，故肺郁，故有脉促胸满。
寒邪内陷，胸阳不振，亦可出现脉紧，但促而不紧，此因虚寒，营虚寒陷。寒侵，阳奋起反击，则脉亢。因营虚又不足以支撑阳之亢奋，故脉急迫而促也。此促，除有急迫之意外，还有督促之意，即阴不足，而阳督促之，故脉有急迫且止之象。
去芍，因脉促胸满，恐芍之收敛，加重肺气之不宣。
因此文，有人见胸满，则谈芍色变。此不明脉理五行阴阳之故，若木火刑金之胸满，白芍用之，又何防？
浅谈《桂枝去芍药汤》
21。太阳病下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。解：太阳病，为阳气宣布受障碍，当以汗解，而反下之，不得正治，反伤了内里的阳气，引气邪气内陷，出现脉促胸满。脉促胸满是胸阳不振，阴邪气蒙胸，纯属心君宣布障碍，而无收降失职之证，收降所入之地为腹，收降之路障碍可能会出现腹痛之症。或如太阳中风的发热汗出症。桂枝汤之用芍药，桂枝加芍药汤之加芍药，便是为此而设。今无芍药症，故去芍药，以减少因收降之力而影响太阳的宣布。此造势之必然法也。若微寒者加附子，因已伤及少阳生气，体温不足，肢体卫外功能减退故也。
还原仲景思维下的桂枝去芍药汤
时间：2019-05-30 来源：中国中医药报4版 作者：张耕铭
《伤寒论》第21条：
太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。
桂枝去芍药汤方
桂枝（三两，去皮） 甘草（二两，炙） 生姜（三两，切） 大枣（十二枚，擘）
上四味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云桂枝汤，今去芍药。将息如前法。
“脉促胸满”是否可以看作是“气上冲”呢？笔者认为当然可以，只不过这里的“气上冲”更为严重。为了突出桂枝“平冲降逆”的作用，张仲景把起反佐作用的芍药去掉了。若不去，相应的就要增加桂枝用量，如第117条治疗“气从少腹上冲心”的桂枝加桂汤。
“脉促”有两个意思：经方大家胡希恕认为这是强调寸部的脉管相对于关尺要更充盈一些，说明人体的排病能量与趋势集中于上焦，分布不均衡是心血循环异常导致的。笔者认为这是心悸、早搏、心律失常等的脉象，类比桂枝甘草汤的“心下悸，欲得按”。所以，桂枝去芍药汤是桂枝甘草汤的加强版，多了生姜、大枣，顾护脾胃。若患者同时出现心脉瘀阻导致的心绞痛，也可以考虑加赤芍活血化瘀，但也需增加桂枝的用量。
常说，学完《伤寒论》，就是半个心内科大夫了。因为整部《伤寒论》将近有一半的内容都是在论述误治后导致“心部于表”之阳虚损而生出的变证。比如有近三分之一的方子都是桂枝去芍药汤或者桂枝甘草汤的类方。“脉促胸满”用桂枝去芍药汤，太阴病篇“腹满时痛”用桂枝加芍药汤。从这两个汤的组成和方证对比来看，桂枝主强心，温心阳，提供动力；芍药主外周循环，祛除血液中的废物，同时还能滋敛阴血止痛。一个偏于气化，一个偏于形质。南京中医药大学黄煌教授认为的桂枝舌与心血循环中静脉回流障碍造成的初步瘀血是有密切联系的。另外，笔者认为桂枝去芍药汤也是仲景运用生附子中毒后的一首急救方，若生姜换成干姜疗效更好。
《太平惠民和剂局方》里有一个方子——苏子降气汤，主治上实下虚的喘咳证（男女虚阳上攻，气不升降，上盛下虚，膈壅痰多，咽喉不利，咳嗽，虚烦引饮，头目昏眩，腰疼脚弱，肢体倦怠，腹肚疔刺，冷热气泻，大便风秘，涩滞不通，肢体浮肿，有妨饮食）。虽然此方以苏子为君药，同时添加了苏叶、厚朴、半夏、前胡降逆理气。但笔者认为，此方的核心基础配方应是桂枝去芍药汤。
“下之后，脉促胸满”中的“下之后”与苏子降气汤适应的素体肾阳不足是一样的病机。虽然后世认为肉桂具有温补肾阳的功效，在此方中也有温肾纳气的功效，但从张仲景的用药角度来看，似乎并非如此。笔者认为经方用方的着眼点在人体能量。到底如何“补”？是人体自身的问题还是用药的问题？并不是“温补肾阳”那么简单。苏子降气汤适应的喘咳证与肺心病患者久咳不止类似，均可归属于心部于表之大阳虚损与上焦焦膜夹郁的合病，用小柴胡合半夏厚朴汤加桂枝去芍药汤效果更好。这种单纯用伤寒六经辨证处方，干净利落，层次分明。
笔者曾遇到一位患者得了这么一种怪病，不定时胸闷且自述伴有发空、发虚之感且动弹不得，晚上睡觉要在胸口覆被，但并非出于怕冷，即便夏天也是如此，常年喉咙部位有梗塞感，心下叩诊有水声，咳起来很剧烈，喝水不解，口干不欲饮，体位变动会导致恶心呕吐，脉沉紧无力，激动时容易手脚冰凉，舌苔厚腻略黄，容易感冒，左右少腹急结，血压、血糖、胆固醇都很高。笔者开了三拗汤、苓桂术甘汤、桂枝去芍药加附子汤、小柴胡去黄芩人参加桃仁汤、半夏厚朴汤这五个方子的合方，并在这个基础上加减治疗了两个多月，病人痊愈，血压、血糖、胆固醇也明显降低。
《金匮要略》水气病篇里有桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤，“气分，心下坚，大如盘，边如旋杯，水饮所作，桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤主之”。后世此方争议很大。若把桂枝去芍药汤出现“脉促胸满”的病机研究清楚，对这首方剂理解起来就容易多了。桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤所治病证多了偏于“气分”的水饮，且适应于阴性表证体质的病人，所以加麻附细辛汤温表阳化表饮。至于“心下坚，大如盘，边如旋杯”，只是一种病理表象。此痞证的病位应归于少阴表证，而非太阴里证，亦非少阳泻心汤类方之“痞”证。同时，它与枳术汤（心下坚，大如盘，边如旋盘，水饮所作，枳术汤主之）无论是从病理次第还是阴阳属性上来看，都风马牛不相及。枳术汤适应于单纯中焦水饮兼有气滞证。那将此二方放一起有什么含义呢？笔者认为，这是说明同一病理现象背后的病机可能完全不同，治法上更是有着天壤之别。中医不会识病却会治病，说的就是这个道理。（张耕铭 山东中医药大学）
刘希彦老师解读伤寒论讲稿
原文：太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。
桂枝去芍药汤方：
桂枝 三两（去皮） 甘草 二两（炙） 生姜 三两（切） 大枣 十二枚（擘）
前面说过，太阳病误下会出现气上冲的情况。这也是误下，出现“脉促胸满”，情况不一样，其实原理是一样的：因下药，也就是泻药的作用气血暂时陷里，表证还未解，药效过去，气血自然还会再回到体表来驱邪，因气血已伤，能量不够了，不能顺利达表，于是便产生了“脉促胸满”这样的证。“脉促”的意思是脉往上往寸部顶，寸盛尺弱。这是津液不能气化出表而产生的壅塞反应，自体感觉便是“胸满”。这是桂枝汤的适应证。为什么去芍药呢？既然是气血能量不够，自然要助一把力以驱邪外出，芍药是引津液下行的，所以要去掉芍药。去掉芍药，等于桂枝的向外之力增强了，所以桂枝不用加量，依然是三两。
有人问我，什么是“道家”中医。这一条就是最能体现道家中医特色的。后世的中医，一碰到“脉促”寸盛，就说是相火胆火，又说白芍降胆火，不仅不会去白芍，更加苦寒药，桂枝这样的助阳药自然是不敢用的了；又说“胸满”是气机上逆，应该下气，或说寸盛尺弱是肾不纳气，更加五味山萸之类的收敛药。于是用药一派收敛寒降，这都是对抗思路。
根源是没有从人体的角度来考虑问题，从脉象而言，寸盛尺弱说明气血是够的，只是分配不均匀，都跑上面去了。那为什么会跑上去？人体的自然模式是哪里有邪气或有瘀滞，气血往哪里跑。后世中医碰到寸盛尺弱一般会辨为肾不纳气，那自然要补肾。气血既然没有不够，只是分配问题，补那些滋腻之品有何用，非但无用，很有可能还助长了邪气。如果邪气不去，气血又怎么可能自己回来？用补肾纳气的方法效果怎样，我早年学后世中医的时候屡试屡败，吃上个一两个月不见什么效果的多得很。《伤寒》的处理方法是道家的顺应思路，顺应人体，顺势助人体一把力，驱邪出表后脉象自宁。效果怎样，试过便知。
如果脉象的寸盛尺弱是寸大而虚，尺弱而细，驱邪的同时重用建中药，再配合些补肾药也是可以的。这还是《伤寒》的津血原则，津液虚的自然是要先建中补津血。若只用脏腑辨证，也不驱邪，也不建中，一味补肾是很难奏效的。不但难以奏效，还很容易上火，后世有句话叫“虚不受补”就是说这种情况。虚既然不受补，那实就可以补吗？实当然不能补，补了更上火；那不虚不实的话，又补它做甚？这就说明了补之一法的局限。人身自有大药，要着眼于恢复人体的运化循环让人体自己去补，不要越俎代庖。人体自己补才是真正的补。若身体真能靠药物补起来，我相信没有人去锻炼了，费那力气干嘛？也不会有人生病，当归地黄大家都吃得起。一定要补也只能辅助，人体若有邪气，若中焦不运，若表里不通，补也只是造成堵塞。
编辑于 2020-03-30 · 著作权归作者所有