国医大师徐景藩先生：运用自创秘方经验（中）

4.理气提胃方

方药组成

黄芪24克，党参30克，白术15克，炙升麻12克，怀山药20克，炙甘草10克，炒枳壳10克，广木香12克，炒陈皮10克，红枣5枚。

遇寒则症状尤甚者，加入良姜；若胃脘隐痛喜暖喜按，酌加桂枝或甘松以温中，并配加白芍。

功用主治 

补益脾胃兼以理气，补气与理气同用，寓通于补。适用于胃下垂，脘腹坠胀，饮食不多，饥时胃中不适，稍多食则又觉胀，神倦、脉细或濡，舌苔薄白。

徐先生实践经验  

本证之治法，尤其是药物治疗，补益脾胃之气是医家所习知之法，必须以“通补”为主，寓通于补，使气虚与气滞得以兼顾。这是治疗的关键之一，或者就是治法特点之一。

胃下应重视治肝，特别是有些具有明显情志不畅的患者，或妇女原有或伴有血虚证，血不养肝，肝气容易横逆，以致疏泄失常，肝气郁滞。联系叶桂《临证指南医案》中曾说：“肝为起病之源，胃为传病之所。”治胃不忘治肝，这是治法特点之二。

肾阳命火，暖胃熟谷，肾为胃之关。治疗胃下疾患应重视补益肾元。一般以阳虚为多见，自宜温肾助阳。既利于补益中气，发挥协同的药效，也有助于温阳化饮，促进胃的消化和排空功能，减少胃中的潴留液体。这也是治疗胃下应该重视的原则或特点之三。

他如有郁热者宜清泄，药忌苦寒过度，免损脾胃。气滞血瘀者，宜理气佐以活血行瘀，但不可用破瘀药耗伤正气。对湿盛者应投以苦温或芳香之品，并重视佐用祛风胜湿之法，以鼓舞脾胃。据多年的实践经验，诊治胃下患者必须以辨证为主，较常用者有三法。

服药调治，重视饮食、情志、起居等方面的调摄，适当锻炼身体，症状改善较为显著，X线钡餐复查也有不少患者有不同程度的改善。

徐氏运用体会 

《灵枢·本藏》篇中就有较为详细的记载。如“肉胭不称身者，胃下”、“肉胭幺者，胃薄”、“肉胭小而幺者，胃不坚”和“胃下者，下管约不利”等。征诸临床，胃下、胃薄、胃不坚和下管约不利，都是相互联系而往往同时存在。

“胃下”，是胃组织结构位置下垂的简称。古人根据“肉胭小而幺”作出推断，“胭”是指腹部脂肪和躯干的脂肪。凡是瘦人“肉胭”甚小，远低于标准体重者，易患胃下的疾患。

胃薄，是指胃壁肌层的厚度不足，也包括胃消化分泌功能欠佳。不坚与胃薄相联系，不仅功能不足，还具有组织结构上较脆弱、易损伤的特点。

至于“下管约不利”可能指胃的下口——幽门管食物进入十二指肠的通道约束有余而畅通不够。凡属上述胃下的病人，经X线钡剂检查所见，常常是胃呈鱼钩样，小弯横线低于髂嵴联线，胃的排空迟缓，并常伴有溃疡或慢性炎症（在胃镜检查时发现慢性胃炎的患病率尤高）。

根据外科医生的经验，大多认为上述病人合并急性胃穿孔而施行手术者，发生率大于正常人，而且术中所见胃壁也较薄。由此联想，古代凭借望诊而推断“胃下”“胃薄”等形态方面的病理，这种经验是极为可贵的。

案用评述

本证之治方，是东垣之法。我们在研究《内外伤辨惑论》《脾胃论》时，可以看出，补中益气汤治疗内伤脾胃之证，是“始得之证”，临床表现可以和外感风寒之证相类同。

其病因为“饮食失节，寒温不适”，“喜怒忧恐，劳役过度”。病机为“脾胃气虚，则下流于肾肝，阴火得以乘其土位”。治则为《内经》所说的“劳者温之，损者温之”，具体治法是“惟当以甘温之剂，补其中，升其阳，甘寒以泻其火则愈”。

方中“须用黄芪最多”，但仅用“五分”“劳役病热甚者一钱”他药各用“三分”。折合成现代用量，1剂药总剂量仅，为10克左右。服用方，法是“早饭后温服”。方中黄芪,炙甘草配伍升麻、柴胡，重在“实其表”，“不令自汗，损其元气”；人参、炙甘草重在“补脾胃中元气”；白术除用其“甘温”之外，重在用其“苦”；橘皮“导气”当归酒洗“和血脉”。

辨脉：右脉大于左脉，数中显缓。李东垣临证注重辨脉，对外感、内伤之别首列“辨脉”并且认为辨脉已足够，“以此辨之，岂不明白易见乎”。之所以《内外伤辨惑论，》中又列辨症候，是“但恐山野间卒无医者，何以诊候，故复说病证以辨之”。

补中益气汤所治证的脉象，李东垣在“饮食劳倦论”中直接提到的是“脉洪大”。脉洪大提示阴火盛。

李东垣在“辨脉”中提到“内伤饮食，则右寸气口脉大于人迎一倍，伤之重者，过在少阴则两倍，太阴则三倍，此内伤饮食之脉”“若饮食不节，劳役过甚..气口脉急大而涩数”等，尽管这里对脉象的记述似，有杂乱之嫌，但有一个明显的特点是，右脉大于左脉，或脾脉独大于其他部位脉，并且见数脉时可“数中显缓”。这一点对于使用补中益气汤是很有临床意义的。

李东垣从反面论述了有一部分脉象是不可以使用补中益气汤的。方后“四时用药加减法”中，在治腹痛时提到：脉弦不可用，当用小建中汤；脉沉细不可用，当用理中汤；脉缓不可用，当用平胃散。从脉象鉴别方证，简单而实用。

从李东垣笔下可以看到，补中益气汤的适应病证是非常广的，既可治内伤病，也可以治外感病；方药加减（主要是加药）是极其灵活多变的，补药、泻药、寒药、热药都可以加用，不拘一格。但万变中有其不变的根本，也就是适应证只能是“内伤”（外感病也是在内伤基础上的外感），病脉主要出现在右关，病变的主要病位在脾胃。

张元素立方“非为治病而设，此乃教人比证立方之道，容易通晓也”，作为张元素的弟子，李东垣深受其影响，所有方剂皆为“从权而立”也就是重在教人立方之法，而不是传授他人所谓效方、验方。

补中益气汤方后，有一系列加减法及较大篇幅的“四时用药加减法”示人方不可执，灵活应用。方书多说补中益气汤证应该口中和，不喜饮，也就，是说口干、咽干时慎用，不用补中益气汤的。

但李东垣在方后的第一个加减竟是“口干嗌干加干葛”。气虚当温补，实火当苦泻，虚火当清补，而李东垣的第二个加减方竟然是补中益气汤加苦寒泻火之黄柏和甘寒清补之生地黄。

反思其治法，补中益气汤原方中只有“补其中，升其阳”之品，而缺少“泻其火”之药，加黄柏、生地黄似乎才成为完整的治疗脾胃内伤“始得之证”的补中益气汤。

后世医家在使用补中益气汤时也多加减及合方使用，但灵活性远不及李东垣。具有代表性的加减有补中益气汤加茯苓、半夏，和补中益气汤合六味地黄丸，读《薛氏医案》和《寿世保元》随处可见。

脾胃不足，痰湿易滞，理应加茯苓、半夏；补中益气汤治“元气脾胃之虚”，六味地黄丸治“肾水真阴之弱”，“二方兼而济之，乃王道平和之剂”合用似极为高明。

但从李东垣“立方本指”去认识，则茯苓、半夏沉降有余，六味地黄丸降入下焦，皆不利于“升其阳”。可见，不解东垣本意，随意加减极易“动手便错”，误用极易坏事。

于是后世医家提到了补中益气汤的禁忌证。如张景岳说：“元气虚极者，不可泄；阴阳下竭者，不可升。”柯琴说：“惟不宜于肾，阴虚于下者不宜升，阳虚于下者更不宜升也。”这些论述对后学者的临证是极其有用的。但从李东垣“立方本指”看来，这只是低层次的、形式上的认识。实际上，内伤脾胃病证中，肾虚完全是可以用补中益气汤加减治疗的，只是用药时需斟酌升降浮沉。

5.肝胃同治提胃方

方药组成

苏梗9克，炙柴胡12克，炒白芍15克，炒枳壳10克，香附9克，佛手片（或佛手花）12克，白檀香4.5克，当归24克。

性情抑郁，胸闷不畅，加合欢花10克，广郁金12克，百合10克。腹胀甚者及于小腹者加乌药10克，炒小茴香9克，防风12克。神倦乏力，口干欲饮，舌苔薄净，病久肝胃阴虚者，配加川石斛10克，乌梅9克，麦门冬12克，木瓜12克，枸杞子15克，去白檀香。

功用主治

疏调肝胃之气，增强消运功能。适用于胃下疾患自觉胃脘痞胀，甚则胀及胸胁，嗳气较多，得暖则舒，食后尤甚，故常须走动或用手按揉，否则消化不良，脉象小弦或细弦，舌苔薄白等症。

徐先生实践经验 

肝为风木之脏，主疏泄；脾为湿土之脏，主运化。肝脾两脏相互协调制约，则人体气机调畅，消化吸收功能旺盛。若肝郁气滞，木郁乘土，影响及脾，导致脾失健运，或脾虚湿蕴影响肝之疏泄，以致气机郁滞，从而形成肝脾不调之证。

其病理机制正如《四圣心源》所说：“盖厥阴肝木生于肾水而长于脾土，水土温和则肝木发荣，木静而风恬，水寒土湿不能生长木气，则木郁而风生。木以发达为性，巳土湿陷，抑遏乙木发达之气，生意不遂，故郁怒而克脾土。”这都说明了肝脾两脏在病理变化上是相互影响的。

胆、胃二者在生理病理上也密切相关。胃为水谷之海，主受纳腐熟水谷，通过脾的运化化生精微，以营养周身。胆主藏精汁，注入肠中有促进饮食物消化的作用，而胆附于肝，其所藏之“精汁”受之于“肝之余气”故胆所藏精汁（胆汁）的分泌与排泄有赖于肝的正常疏泄。若肝胆疏泄失常，胆汁的分泌与排泄就会受阻，从而影响到脾胃的受纳腐熟和运化精微（消化）功能。又胆、胃之气均以和降为顺，如失和降则又相互影响而发生病变。

徐氏运用体会  

此法系疏肝理气与和中健胃相配之法，旨在疏调肝胃之气，增强消运功能。麦芽、鸡内金、建曲等和胃消滞药物，均可随证酌用，特别是麦芽，兼有良好的疏肝作用。适用于胃下疾患自觉胃脘痞胀，甚则胀及胸胁，嗳气较多，得嗳则舒，食后尤甚，故常须走动或用手按揉，否则消化不良，脉象小弦或细弦，舌苔薄白等症。上述这些症状的发作或加重，往往与情志因素有一定的关系。

案用评述 

“胃下”的患者，临床表现大致有如下特点：一般以瘦人较为多见，体重与身高不甚相称，呈“负重”型。饮食稍多则自觉胃脘痞胀不适，腹部或有坠胀感，饮水稍多后胃中常有辘辘之声。一般精神体力较差，不耐劳累。

如伴有胃、十二指肠溃疡者，多数有上腹部疼痛，伴有慢性胃炎者，胃脘痞胀尤显著，并可有嗳气、嘈杂、隐痛等症状。

胃下的病机具有脾胃中气虚弱的一面，同时还兼有气滞和痰饮的病理因素，久病之人，气虚、气滞而易兼血瘀。由于脾胃升降气机失调，水谷腐熟、运化功能不足，中焦阳气不振，气机不畅，以致湿浊痰饮易于潴留，血行滞涩，营卫气血生化之源不足。

脾胃与肝密切相关，在脾胃气虚的基础上，肝木容易乘侮，肝气失疏，增加了原有胃中气滞的病理因素。如再加情志抑郁，气血瘀滞，或郁热与血瘀互结，即有可能演变成癥积而致严重的预后。

此外，若影响及肾，肾气虚弱，命火不足，不能暖土，使胃中痰饮愈聚愈多。水谷不易腐熟，水反为湿，谷反为滞，可以引起腹胀腹满，呕吐、反胃，或泄泻完谷不化，畏寒，下肢水肿，脉象沉细等症。

在人体脏腑体系之中，脾胃与肝胆同居中州，共主升降，病理互通。人体的五脏系统是一个相对完整的体系，五脏之间具有密切的关系。

从脏腑的部位而言，心、肺居于上焦，这些在中医基本理论中已成为定论，唯独肝胆到底居于下焦，还是居于中焦，曾经成为诸多学者争鸣的热点。

笔者通过反复研究有关理论，认为肝胆理应归于中焦，与脾胃同居一室，共同发挥着疏理气机升降，协调气血运化的生理功能。肝胆与脾胃同居中焦，约有以下三方面的理由：

其一，肝胆从生理解剖角度而言，紧邻膈下，与脾胃相依，既不居于胸腔，也不完全居于腹腔，应为中焦部位；

其二，肝胆主人身之疏泄，为气机之总司，而脾胃为人体气机升降的关键，肝木与脾土相依相联，居于中州共同完成气机的升降活动；

其三，肝主藏血，而脾主运化，为气血生化之源，二者在其生理功能方面具有一致性，在一定程度上反映了肝胆与脾胃之间的相关性。

肝主疏泄，主司一身气机的升降出入，脾胃为人体气机升降之枢纽，也可以说，肝的功能在很大程度上是通过脾胃的升降活动来体现的。

肝居胁下，胆附于肝，功主疏泄。肝气条达则气机通畅，升降适度，出入有节，若肝失条达则气机紊乱，升降无度，出入失节，以致发生多种病变。

所以，脾胃病和肝胆病二者在气机升降异常的病理变化上是相互影响的。在临证中常见胸胁、胃脘胀满疼痛，食欲不振，呕恶或呃逆上气，或口苦，反酸，脉弦等症状，大多认为属“肝胃不和”或“肝脾不调”之类症候。临证多从脾胃升降功能失常角度考虑辨治，每获良效。

6.温肾化饮提胃方

方药组成  

制附子20克，肉桂（后下或研粉另吞）10克，益智仁16克，法半夏12克，白术24克，泽泻12克，茯苓12克，猪苓12克，干姜10克，炙甘草10克。

如脘腹鸣响甚者，配加防风12克，藿香10克。呕吐甚者，酌加煅赭石24克，旋覆花18克，通草24克，蜣螂10克。

功用主治  

温肾助阳，壮其命火，化痰饮，利小便。适用于胃下而胃中辘辘有声，泛涎清冷或呕痰涎，食少，脘腹胀满，畏寒怕冷，甚则背腰部亦有冷感，舌淡白，脉细或沉细等症。

徐先生实践经验

胃下、胃薄之人，汤药宜浓煎，药液一般不宜过多，且须温服。还有一点值得一提，治胃下、胃薄疾患的药味、剂量、剂型品种均不宜过多，以免有损胃气，务使医者、患者共同注意。

胃下的病位，不能单纯看成是在胃（脾）还涉及肝（胆）、肾等脏腑。病机的演化也较复杂。若因中气虚馁，摄血无权，更可出现合并急性上消化道出血，甚而危及生命。所以，对这种病应予以重视防治为要。勿以为胃下无碍，更不可简单地认为仅仅是“中气不足”，株守补中益气一法一方，治之不效而听之任之。

案用评述  

夫胃“主受纳”“腐熟水谷”。容纳于胃的水谷，经过胃的腐熟，并和脾的运化功能相配合，以，化生气血津液，供养全身。脾胃升降相因。脾胃是人体升清降浊的枢纽。脾司升清，把水谷精微等营养物质上升布散于心肺、头目，并维持人体内脏恒定于体内固有的位置。胃气得降，脾气得升。脾气得升，胃的位置得以恒定。

气虚：脾气不足，中气下陷是造成胃下垂的病理基础，这种患者大多体形细长，面黄肌瘦。除了先天禀赋不足以外，后天的调养失当，加之过度的体力劳动，饥饱失常也是造成胃下垂的主要因素。所以该病好发于吃苦耐劳的农村妇女。

气滞：气虚则气滞。脾胃气虚，气机壅滞。甚至影响到肝，导致肝胃不和、肝脾不调。出现肢体乏力、胁下及（或）脘腹胀满疼痛，饭后加重，嗳气及矢气后减轻。舌质淡胖，脉弦。

血瘀：气为血之帅，气虚无力推动血行，血液留滞而瘀血。胃脏下垂，病情迁延日久，“久病入络”，胃络瘀阻。症见胃脘胀满，隐隐刺痛，舌质暗淡有瘀点，脉缓而涩。

饮停：胃脏下垂，胃的张力低下，排空迟缓，胃中的水谷之物不能及时排空，水谷不化反成水浊，进一步阻碍了脾胃之气的升降，使病情更加严重。水饮内停，潴留于胃，胃中有振水音，小便不利。心下痞块，如盘如杯，这早在《金匮要略》即有所描述。该书《水气病脉证并治第十四》云：“心下坚，大如盘，边如旋盘，水饮所在..”

便秘：清气不升，则浊气不降。胃脏下垂，肠腑失于通降。乏力嗜卧，胃脘胀满，食后尤甚，大便几日一行，秘结难解。

胃下垂的治疗不能专事补气升阳，必须注意升降适宜。升时不碍通，通时不碍升。对于处方选择，可以补中益气汤为基本方，但必须随证灵活加减。

补气药与升提药同用，是本方的配伍特点，方中虽然也有理气、活血药，但较之补气而言，力量太弱，所以该方可用于胃下垂病人单纯的中气下陷者；阳气虚损突出的，可另加红参煎汤兑服；方中如加入降气的沉香，则有“先降后升”之妙。

如若病证虚实夹杂，则须加强祛邪的药物。气虚又气滞者，常配伍枳实（壳）、白术一组药对。枳实壳具理气破气之功，对胃下垂病人一般不敢使用，但从现代药理研究结果看，不管是理气的枳壳，还是破气的枳实，均有增强平滑肌张力的作用，所以用于有气滞的胃下垂病人最为合适，可大大提高治疗效果。

气虚为主的，仿“枳术丸”意，枳实壳用量宜轻；气滞明显者，须重用枳实壳，此即《金匮要略》枳术汤；若肝胃不和者，方中柴胡用量适当加重；水饮内停者，则须加用苓桂术甘汤。茯苓、桂枝是温阳化气利水的基本配伍药对。两药均有利小便之功，合用后利小便作用明显增强。服用后小便量多色清，是药效的一大特征。或者先予苓桂术甘汤温阳健脾化饮，待水饮消去后，再予补中益气汤补气升陷。

浊气不降则清气不升。如大便秘结难解，治当通腑泄浊，补气升陷。由于本病虚实夹杂，所以用既补气又能通便的白术最为适宜，重用白术运化脾阳，既治标，又治本。白术与茯苓均有健脾化湿之功，常以药对的形式用于脾气虚弱的病人。

但茯苓利小便，白术通大便，所以对于脾虚气陷而又大便秘结的病人，须用生白术30-60克，甚至120克。大剂量用生白术，既可补气健脾，又能通大便。

中气不足而又大便硬结的情况下，不宜用茯苓健脾益气，以免利小便后，大便更加硬结；更不能用苦寒之大黄等猛剂攻下，用后虽能求一时之快，但为害亦烈，一是将加重中虚的程度，二是泻下后大便秘结更甚。

摘自：《国医大师自创方之运用》  作者 卢祥之 董 瑞

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