治疗血症：归脾汤和黄土汤，到底你该用哪个？

方证、药证

今天要介绍的是一首能够温阳健脾,养血止血的经方。临床上只要见到大便下血、吐血、衄血、妇人崩漏、紫癜、赤代等诸血症，你都应该想到这首仲景经方。但是并不是所有失血症都可以用它来治疗。中医强调辨证，强调因证施方，那么黄土汤适用于什么那种情况的失血呢？

黄土汤适用于脾阳不足，脾不统血之证。此证除可见大便下血，以及吐血、衄血、妇人崩漏等主症外，还需伴随一组脾胃阳虚的症状群，如血色黯淡，四肢不温，神倦无力，口淡不渴，面色菱黄，舌淡苔白，脉沉细无力等。

患者脾阳不足，脾气亦虚，失去统摄之权，则血从上溢而为吐衄，下走而为便血、崩漏、赤带，外溢则为紫癜（斑）。血色黯淡，四肢不温，神倦无力，口淡不渴，面色菱黄，舌淡苔白，脉沉细无力等证，皆为脾气虚寒，阴血不足之象。“下血，先便后血者，由脾虚气寒，失其统御之权，而血为之不守也”

本证临床表现虽为便血，或崩漏，或吐衄、但其本质不出虚、寒二字。

本方证病标便血，病本虚寒,故施以“标本兼顾”之法，方中灶心黄土即伏龙肝半斤，辛温而涩，具有温中、收涩、止血之功，然而脾气虚寒之失血，若徒恃止血之品，不从病机着手，用止血药亦很难奏效，惟有温中健脾与止血同施，标本兼顾，收效始捷。故用白术三两、附子三两温阳健脾，以复脾胃统血摄血之权。术、附辛温，易耗血动血，且出血日久，阴血必耗，故配以生地黄三两、阿胶三两滋阴养血止血，使阴能守于内，阳能护于外，阴阳相得，人体安和。更配苦寒之黄芩三两与生地、阿胶共同制约术、附温燥之性。生地、阿胶滋阴补虚+术、附温阳健脾，既防滋腻呆补，又免温燥太过而耗血动血。

同时，本方体现了中医标本同治的思想，健脾药治本与养血止血药治标，温阳健脾而达脾土统血，养血止血以治出血失血之标，充分体现了医圣在制方遣药时的匠心独运与临床疾病的复杂性。

答疑

问：既然本方病机的根本是脾虚不摄，那么可否用归脾汤代替？

答：黄土汤与归脾汤都有健脾养血作用，均可用治脾不统血之便血、崩漏。归脾汤用于脾气不足，气不摄血之证，以脾气虚为主，故以黄芪、人参等益气健脾药为主组方,功能健脾益气以摄血；黄土汤用于脾阳不足，阳虔失摄之证，以脾阳虚为主，故以灶心土、白术、附子等温阳摄血为主组方，功能温阳健脾以摄血。归脾汤属治病求本之剂，黄土汤为标本兼顾之方。