高传玉：心力衰竭诊断治疗进展

定义

　　心脏无法泵出足够的血液满足外周组织代谢需要，或者虽然心脏泵血正常，但心室充盈压异常升高。

  低排出量（↓心排出量）vs高排出量（↑心搏出量±↑心排出量）

  左心衰（肺水肿）vs右心衰（↑颈静脉压，肝肿大，外周性水肿）

  后向（↑左心室充盈压，充血）vs 前向（全身灌注降低）

  收缩性（无法泵出足够的血）vs舒张性（无法正常舒张和充盈）

  左室射血分数降低（heart failure with reduced ejection fraction， HFrEF）vs左室射血分数保留（heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF）

  射血分数正常的患者，也可能有不同程度的收缩和舒张功能障碍

图1：左心衰的处理

病史

　　低心排量：疲劳，乏力，运动耐量降低，精神状态改变，食欲不振

  充血性：呼吸困难，体重增加

  左心衰 → 端坐呼吸，夜间阵发性呼吸困难

  右心衰 → 外周性水肿，右上腹不适，腹胀，纳差

HF发展阶段

　　阶段A：存在发生HF的高危因素，但没有明显的心脏结构异常或HF的症状和体征。

  阶段B：存在心脏重构，有器质性心脏病，但无HF的症状和体征。

  阶段C：有器质性心脏病，近期或既往出现过HF的症状和体征。

  阶段D：顽固性HF，需要特殊干预。

心功能分级（美国纽约心脏病协会分级（New York Heart Association， NYHA））

　　1级：日常体力活动时未出现HF症状；

  2级：日常体力活动即出现HF症状；

  3级：低于正常活动量时出现HF症状；

  4级：休息状态下也有HF症状。

  体格检查(“2分钟”血流动力学评估)

充血（“干”或“湿”）

　　颈静脉压升高（约80％存在右房压> 10mmHg → 肺毛细血管楔压> 22mmHg）。

  肝颈静脉回流征：颈静脉压升高≥ 4 cm持续时间≥ 15秒，与腹腔压力结合，判断右房压> 8的灵敏度73％，特异度87％；判断肺毛细血管楔压> 15的灵敏度55％，特异度83％。

  Valsalva反应的异常: 方波应答（Ⅱ相，即持续用力期，动脉压升高，）无超射(Ⅳ相，即完全松弛期，动脉血压超射高度降低甚至消失)

  第三心音（HF患者中，第三心音的出现增加约40％的HF住院或死亡风险[7]）

  肺部啰音，肺底部胸腔积液所致浊音（由于淋巴回流的代偿，在慢性HF中往往听不到），和（或）肝肿大，腹水，黄疸，外周性水肿。

  灌注（“温”或“冷”）：脉压差小（<收缩压的25％）→ 心脏指数< 2.2（灵敏度91％，特异度83％），其他低灌注体征，包括第一心音低顿(↓dP/dt，即左心室内压最大上升或下降速率降低)，交替脉，四肢苍白冰冷，尿量减少，肌萎缩。

  其他体征：周期性呼吸/潮式呼吸，心尖搏动点异常 (由心衰引起的呈弥漫性，持续性或抬举性), 第四心音（舒张功能障碍）, 心脏杂音（瓣膜病，二尖瓣或三尖瓣瓣环扩张，乳头肌移位），↓颈动脉波上升支。

HF的诊断性评估

　　胸部X线（详见放射学部分）：肺水肿，胸腔积液和（或）心脏肥大，头侧化（即肺毛细血管压增加导致上叶血管直径与下叶血管相等或更粗），Kerley B 线

  B型利钠肽/ N末端B型利钠肽原(brain natriuretic peptide/ N－terminal pro brain natriuretic peptide，BNP/NT－proBNP)有助于排除HF；随着年龄增长、肾功能不全、房颤而上升，随着肥胖的发生而下降。在疑似HF患者中的诊断中，灵敏度≥ 95％, 特异度在50％左右，阳性预测值65％左右, 阴性预测值≥ 94％。

  器官低灌注证据：↑肌酐，↓血钠，肝功能异常。

  超声心动图（下表）：射血分数降低和心腔增大  收缩功能障碍，心室肥大，二尖瓣的血流异常,组织多普勒可能提示舒张功能障碍，瓣膜或心包异常；右室收缩压估测值升高。

  肺动脉导管：↑肺动脉锲压，↓心排出量下降和↑外周血管阻力（低排出量HF）

HF潜在原因的评估

　　心电图：Q波或胸前导联R波递增不良（缺血性心肌病）；左心室肥厚（高血压性心肌病或肥厚性心肌病），肢体导联低电压（非缺血性心肌病或浸润性心肌病）；心脏传导阻滞（浸润性心肌病）。

  经胸超声心动图(transthoracic echocardiography，TTE)：左室及右室的大小及功能，瓣膜病(或心肌病引起的轻、中度的瓣膜病变)，浸润性心肌病或心包疾病的征象

  冠脉造影(或无创影像学，如血管造影computed tomography angiography，CTA)，如果无冠心病，需鉴别非缺血性心肌病。

  心脏磁共振(Magnetic Resonance Imaging，MRI)：多参数评估心脏结构和功能，包括左室射血分数(ejection fraction，EF)，右室EF，各心腔容积，局部室壁运动异常。

  心肌瘢痕是否存在，模式和程度(磁共振延迟钆强化late gadolinium enhancement，LGE)，与冠脉造影查找HF病因相比，灵敏度为100％，特异度为96％。

  心肌炎症或浸润性心肌病(如，心肌炎、结节病、淀粉样变)。

  限制性或缩窄性心包疾病。

表1：心力衰竭的病因评估

急性HF的促进因素

　　未控制饮食或药物依从性差（占40％左右）

  心肌缺血或心肌梗死（占10~15％左右）；心肌炎

  肾衰（急性肾衰，慢性肾功能不全进展至肾衰，或未达到透析标准的肾衰）→ 前负荷增加

  高血压危象(包括由肾素－血管紧张素－醛固酮系统激活所致), 更严重的动脉粥样硬化→ 左心后负荷增加

  药物（β受体阻滞剂（β－blocker，βB），钙离子通道拮抗剂，非甾体类抗炎药，噻唑烷二酮类药物），化疗(蒽醌，曲妥珠单抗)，或毒素（乙醇）

  心律失常；急性瓣膜功能不全（如，心内膜炎），特别是二尖瓣或主动脉瓣的关闭不全

  慢性阻塞性肺疾病或肺栓塞 → ↑右心后负荷；右心室异位起搏

  其他：极度精神紧张，贫血，系统感染，甲状腺疾病

急性失代偿性HF的治疗

　　评估淤血程度及血液灌注是否充足

  对于淤血：“LMNOP”

  L：呋塞米静脉注射并监测尿量；每天总用量为日常口服剂量的2.5倍→ 尿量增多，但与日常剂量相比会引起一过性肾功能不全；其中，持续静脉输注与每隔12小时用药对肾功能的影响无明显差别。

  M：吗啡（减轻症状，舒张血管，↓后负荷）

  N：硝酸酯类（扩张血管）

  O：氧疗和或无创通气（减轻症状，提高氧饱和度，但对死亡率无影响，详见 “机械通气”）

  P：体位（端坐位，下肢悬垂→↓前负荷）

　　对于低灌注

　　调整口服药物

  血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体拮抗剂（ARB）：血压可耐受时用，肾功能异常时考虑换用肼屈嗪和硝酸盐类

  βB：中度HF时用量至少减半，重度HF和（或）需使用强心剂的HF应停用

  BNP指导用药仍存在争议。

  NYHA III级患者植入肺动脉压力传感器，可降低37％的HF相关住院（HFrEF患者降低23％，HFpEF患者降低52％）

表2：心衰的分阶治疗

晚期HF的治疗

　　若药物反应差，可考虑行肺动脉置管测压,对容量、低血压，肌酐升高，强心剂使用的处理无明确推荐

  根据肺动脉压力调整用药方案：目标是:平均动脉压> 60, 心脏指数> 2.2 (心肌氧耗量> 60％), 心搏量比率< 800,肺毛细血管楔压< 18。

  静脉注射血管扩张剂：硝酸甘油，硝普钠（冠心病患者使用时有发生冠状动脉“窃血”的危险;长期使用会有氰化物/硫氰酸盐中毒）；奈西立肽（重组人BNP）目前暂未推荐为常规应用。

  强心剂：增强心肌收缩力，使用时需考虑药物的其他属性：

  多巴酚丁胺：在≤ 5 ug/kg/min时扩张血管;轻度降低肺血管阻力；多次应用可产生耐受。

  多巴胺：舒张内脏血管 → 增加肾小球滤过率，利尿；在≥ 5 ug/kg/min时收缩血管;在急性失代偿HF患者中不能缓解肾脏淤血或保护肾功能。

  米力农：显著扩张全身及肺血管；肾功能衰竭患者用量需减少50％

  超滤：降体重方面的作用与积极使用利尿剂相似，但会增加肾功能衰竭的发生。

  辅助循环装置（Mechanical circulatory support, MCS）

  临时MCS：根据设备的不同选用（表），可以通过皮肤或手术植入以维持左心室或右心室功能，可以作为恢复心脏功能的过渡，作为围手术期支持手段，或在决定心脏移植或植入长期MCS时作为过渡治疗。

  主动脉内球囊反搏（Intra－aortic balloon pump, IABP）：在舒张期充气，并在心室收缩前回缩，从而降低左室泵血阻力，降低心肌耗氧量，并改善冠状动脉灌注。

  轴流泵（如Impella）：在左心室中，应用阿基米德螺旋原理运行

  体外磁悬浮离心泵（如TandemHeart和 CentraMag）

  体外膜式氧合器（ECMO）

表3：心源性休克的短期循环辅助装置

　　长期MCS：通过心外科手术安装的左心室辅助装置和（或）右心室辅助装置，可以作为在患者心脏功能恢复或进行心脏移植前的过渡手段（全心衰时考虑HeartMate II或左心辅助装置，或全人工心脏），或者作为药物治疗的终点选择（HeartMate I心脏辅助装置较药物治疗减少52％的1年死亡率；HeartMate II:与HeartMate I心脏辅助装置相比，死亡率减少24％）。

  心脏移植：已有明确有效的药物，但缺少心脏供体（全美每年可供使用的心脏供体仅约有2500例）。心脏移植的1年死亡率为10％，中期存活时间大约为10年。

  禁忌症：恶性肿瘤活动期或感染，不可逆的肺动脉高压（即使用了扩张肺血管药物仍有跨肺压力阶差> 15，肺血管阻力> 5 wood单位），吸毒或缺乏社会支持

  相对禁忌症：年龄（如> 70岁），其他器官（肝，肾，肺）不可逆损害（除非考虑多器官移植）

表4：慢性射血分数降低的心力衰竭的治疗

射血分数保留的HF（HFpEF；“舒张性HF”）

　　流行病学：约1/2 HF患者收缩功能正常或轻微受损（射血分数≥ 40％）

  HFpEF的危险因素包括高龄，女性，糖尿病，房颤。死亡率大致与收缩功能降低的患者相同

  病因学：舒张功能的受损和（或）↑心肌僵硬度：缺血，既往心肌梗死，左心室肥大， 肥厚性心肌病，浸润性心肌病，限制性心肌病，年龄，甲状腺功能减退。

  肺水肿的促进因素：容量超负荷（左室顺应性差，对少量容量增加也较为敏感）；缺血 （舒张功能降低）；心动过速（减少舒张期的血液充盈）；房颤（心房流向心室的血液减少）；高血压（后负荷增加，使心搏出量减少）

　　射血分数正常且伴HF症状患者的诊断，需考虑舒张功能不全的证据:

  （1）超声心动图：异常的二尖瓣血流（E/A < 1,且E峰减速时间延长）和心脏舒张功能障碍（等容收缩期时间延长，且组织多普勒显示早期舒张速度减低）

  （2）活动诱导的肺动脉毛细血管楔压升高（伴或不伴心脏变时性功能和舒张储备下降）

  治疗：容量超负荷时给予利尿剂，血压控制，预防心动过速和心肌缺血

  无明显益处：ACEI/ARB[60]和5型磷酸二酯酶抑制剂。

  螺内酯能够降低心血管死亡和HF住院的风险（至少在美国是如此）；

  ARNi[63]和血管活性肽类激素Serelaxin仍处于研究阶段。

作者：朱佳璐　高传玉