【理论研究】从《临证指南医案》管窥叶天士五运六气证治思路
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陶国水, 张阳, 陆曙. 从《临证指南医案》管窥叶天士五运六气证治思路[J]. 天津中医药大学学报, 2020, 39(5): 508-512.
TAO Guoshui, ZHANG Yang, LU Shu. On the thinking of syndrome differentiation and treatment of five evolutive phases and six climatic factors in YE Tianshi from Clinical Guide Medical Records[J]. Journal of Tianjin University of Traditional Chinese Medicine, 2020, 39(5): 508-512.
陶国水1,2，张阳3,4，陆曙1,2
五运六气是基于天人相应的“六气六律”和“五气更立”的周期变化理论，探讨自然变化的周期性规律及其对人体健康和疾病的影响，进而研究把握自然动态周期规律进行诊治疾病与养生治未病方法的一门学问。《素问·六节藏象论》云：“不知年之所加，气之盛衰，虚实之所起，不可以为工也。”《针灸神书·卷一·琼瑶神书天部》记载：“凡医人一要识字，二要晓阴阳，三通运气，谓之明医。医不识字，不晓阴阳，不通运气，谓之盲医。”历代医家对运气理论多有研索与发挥。
叶天士（1667—1746），名桂，号香岩，别号南阳先生，祖籍徽州歙县蓝田，自高祖叶封山迁居苏州上津桥畔，出身世医，创有“种福堂”和“眉寿堂”，行医50余载，治病多奇中。《清史稿·列传二百八十九·艺术一》载：“大江南北，言医者辙以桂为宗，百余年来，私淑者众。”目前学界对于叶天士的研究偏重温病、络病等领域，所倡“卫气营血”“久病入络”“脾胃分治”“养胃阴”诸论，为大家所熟悉。研读《临证指南医案》发现，叶天士更是一位熟谙运气理论的大家。今不揣浅陋，对叶天士运气证治思路初探如下。
1.1 交气遵大寒说
五运六气学说中“六气”有主、客之分，主气就是主时之气，始于“厥阴风木”，终于“太阳寒水”。对于运气交接问题，目前学界有“大寒说”“立春说”“正月朔旦说”等不同观点。“大寒说”起于王冰，其在《素问·六微旨大论》注解时指出：“初之气，起于立春前十五日。”将初之气起点定为大寒。而“立春说”也因王冰在解释《素问·六节藏象论》“求其至也，皆归始春”时的论述“始春谓立春之日也”而被后世发挥，如清代高士宗、陆懋修即持此观点。“正月朔旦说”源于《黄帝内经》，因《素问·六元正纪大论》云：“夫六气者，行有次，止有位，故常以正月朔日平旦视之，观其位而知其所在矣。运有余，其至先；运不及，其至后。此天之道，气之常也。运非有余，非不足，是谓正岁，其至当其时也。”后世如张隐庵等即以此为据，将正月朔日作为初之气的起始。叶天士对运气交接问题没有太多论述，但在《临证指南医案·脱》一节中提到“交大寒节，初之气，厥阴风木主候”，由此，可以明断叶天士对运气大寒交接的观点是明确的。
1.2 发挥运气病机
病机是对疾病发病机制的总结，中医病机学理论渊薮于《黄帝内经》，《素问·至真要大论》云：“审察病机，无失气宜。”《黄帝内经》中关于病机的论述条文，绝大多数来自“运气七篇”。中医是重视气化的科学，无论后世病机学如何发展，都未能脱离气化观念的影响。以气化论病机正是五运六气学说的理论精髓，是中医病机学的最高层次。
运气病机首先体现的是求其所属，即《素问·至真要大论》所言：“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之。”将人体病机与自然界异常气化关联起来，以明确外在因素对脏腑气化的影响，分析六淫的胜复郁发、脏腑的生克乘侮、内在的寒热虚实。从叶天士医案中，可以管窥其对运气病机的认识与把握。如《临证指南医案·肿胀》病案：“今年风木加临，太阴阳明不及，遂为䐜胀，小便不利，两跗皆肿，大便涩滞。”指出土运不及，肝木相乘而至䐜胀的病机特点；对运气五郁病机，叶天士亦有所发挥，《临证指南医案·郁》，华岫云总结到，《素问·六元正纪大论》言：五郁之发，乃因五运之气有太过不及，遂有胜复之变。由此观之，天地且有郁，而况于人乎？故六气着人，皆能郁而致病……总之，邪不解散即谓之郁，并以“苦辛凉润宣通，不投燥热敛涩呆补”为治疗大法。
1.3 重视运气体质
《素问·宝命全形论》云：“天覆地载，万物悉备，莫贵于人，人以天地之气生，四时之法成。”运气对人的胎孕、体质有着重要影响，《素问·五常政大论》言：“胎孕不育，治之不全，何气使然？岐伯曰：六气五类，有相胜制也，同者盛之，异者衰之，此天地之道，生化之常也。”故不同运气年份出生的人，禀赋当有差异，对不同疾病的易感性也会存在差异。叶天士十分重视体质，如其所云：“凡论病，先论体质形色脉象，以病乃外加于身也。”（《临证指南医案·呕吐门》）其在《临证指南医案》中，根据司天在泉提出岁气体质概念，诸如“形瘦尖长，木火体质”“形瘦面赤，禀质木火”“面长身瘦”等，实为创举，充分体现了“天人相应”理论的临床实践，如其在《临证指南医案·木乘土》所载芮案：“春分前七日，诊右脉虚弦带涩，左脉小弦劲而数，胃痛已缓……今岁厥阴司天，春季风木主气……今春半天令渐温，拟两和气血……至小满气暖泄越，必大培脾胃后天，方合岁气体质调理。”从体质角度践行《素问·五常政大论》“圣人治病，必知天之阴阳，四时之经纪”之明训。
1.4 论药首推气味
药性包含药物的四气五味，即寒热温凉、酸苦甘辛咸，药物气味的形成与自然界的气化关系密切，故《黄帝内经》提出“司岁备物”的药物采备原则，强调合运气的重要性。
《素问·藏气法时论》提出“五脏苦欲补泻论”，《素问·至真要大论》在此基础上，形成六淫治法，如“辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴，咸味涌泄为阴，淡味渗泄为阳……调其气，使其平也。”依据药物的气味进行配伍制方便成为气味配伍理论，这一理论较君臣佐使配伍理论更具有实用性，基于运气理论用药多据此。叶天士深谙此道，在《临证指南医案·腹痛》中说“论药必首推气味”“黄帝论病，本乎四气，其论药方，推气味”。观其处方，每多以气味配伍。如“湿热，非苦辛寒不解”、“哕逆举发……泄厥阴以舒其用，和阳明以利其腑，药取苦味之降，辛气宣通矣”（《临证指南医案·木乘土》）。
2 对运气理论的实践
2.1 重视“开阖枢”论
“开阖枢”三阴三阳理论是中医阴阳学说的一大特色。三阴三阳划分是以一年中阴阳气的盛衰变化为依据的，三阴三阳表述的是自然界阴阳离合的6种状态。三阴三阳辨证，可较好地反映疾病发生时内外环境整体变化的动态时空特征。“开阖枢”是人体三阴三阳生理病理功能的概括，“开阖枢”的作用体现在气化运行之中，“太阳为开，阳明为阖，少阳为枢”，“太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢”，马莳注云：“非枢则无以主，非阖则无所入，非开则无所出。”（《黄帝内经注证发微·卷一·阴阳离合论篇》）太阳为开指阳气发散于外，阳明为阖指阳气内蓄于里，少阳为枢说明阳气在表里之间的作用。
重视“开阖枢”理论，对把握病机、指导辨证具有重要意义，清代石寿棠《医原》载：“夫天地阴阳之道，即升降开阖之道，人苟知此，立方自错综变化，神妙不测矣。”临床据“开阖枢”理论理解《伤寒论》六经性质，有助于判定六经病的属性及预后，还可以揭示六经病相互之间的有机联系，六经病乃是六经正常“开阖枢”作用障碍的结果，《伤寒论》六经证治大法的方药，实际是针对恢复三阴三阳“开阖枢”的正常作用这一目的而设的。
叶天士医案中，多次论及“开阖枢”理论，如《痰饮门》某案“太阳经气不开，小水不利……急用小青龙法”，章案“今诊得吸气甚微，小溲晨通暮癃，足跗浮肿，其腑中之气开阖失司……仿张仲景开太阳一法”，施案“服苦药痛呕，可知胃虚，以参、苓阖阳明，用草、桂开太阳”；《温热门》席案“诊脉濡小，形质大衰，舌边色淡，下利稀水，夫救阴是要旨……以阳明司阖，有开无阖，下焦之阴，仍从走泄矣，议用桃花汤”。均体现叶天士对“开阖枢”理论的娴熟运用。
2.2 重视冬藏理论
“春生、夏长、秋收、冬藏”是自然万物合乎正常气化运动的生长节律，冬令闭藏是春生的前提，从“开阖枢”理论看，冬天在少阴位置，后天八卦坎卦，两阴中有一阳，从气化学说论，阳气到了冬天以“精”的形式藏于此，《黄帝内经》有“藏于精者，春不病温”“精气夺则虚”之论。后世养生学、命门学说均强调冬藏精的重要性。从叶天士医案中，可见其十分重视冬藏精理论。如“冬月温暖，真气未得潜藏，邪乘内虚而伏，因惊蛰节春阳内动，伏气乃发”（《临证指南医案·痹》），“冬藏精气既少，当春夏发泄，失血遗精，筋弛骨痿”（《临证指南医案·痿》），“上年冬季温暖，入春痰愈多，体中微倦，由乎藏聚未固，春气自地升举之征”（《临证指南医案·痰饮》）。藏精一法，叶天士擅用膏方、丸方，多以甘温厚味填补真阴，如《遗精门》华案，“神伤于上，精败于下……自上秋至今日甚，乃里真无藏……参术膏，米饮调送，接进寇氏桑螵蛸散去当归”，《吐血门》袁案，“下虚，当春升之令，形软无力，嗽血复来，以甘温厚味养其阴中之阳，枸杞，沙苑，归身炭，牛膝，巴戟，精羊肉”，《中风门》某妪案，“深秋初冬调理大旨，以清上实下……冬至后早服方，从丹溪虎潜法”。强调冬令藏精是契合运气主旨的体现。
发源于江浙一带冬令服用膏滋方的民俗，蕴含深层次的“冬藏”理论，冬服“膏滋”就是顺应自然规律，在阴极阳生之时，服用一些滋补命门的药物，有利于肾藏精的功能，助力来年新一轮气化运动，达到“藏于精者，春不病温”之治未病目的。
2.3 参合运气脉象
自然界阴阳的变化，可以影响血脉的运行。人体对四季气候的适应会相应地反应在脉象上。《素问·八正神明论》记载：“天温日明，则人血淖液而卫气浮，故血易泻，气易行；天寒日阴，则人血凝泣而卫气沉。月始生，则血气始精，卫气始行；月郭满，则血气实，肌肉坚；月郭空，则肌肉减，经络虚，卫气去，形独居。是以因天时而调血气也。”故脉象上“春弦、夏洪、秋毛、冬石”即是对“春生、夏长、秋收、冬藏”的体现。
后世医家尝试用五运六气医理探讨四时脉法，金元代之后，刘完素主气应脉论影响益广，逐渐成为经典理论。譬如李中梓、王贤等，均据刘完素主气应脉理论而发微，制六气分合六部时日诊候细则。清代李延昰《脉诀汇辨·审象论》强调“准时令者，所以见四时之变其状，各自不同，脉与之应也”。掌握运气脉法，是在不同时令分辨常脉与病脉的区别，也是指导用药的方法，如《素问·五运行大论》云：“先立其年，以知其气，左右应见，然后乃可言死生之逆顺。”通过考察运气的变化，结合六部脉象常变，推断疾病发生、发展及预后。叶天士对此深有体会，如《临证指南医案·痿》言：“席，雨水后，诊得右脉颇和，左关尺大，坚博不附骨。春阳初萌，里真漏泄，有风动枯萎之虑。议乙癸同涵意。”雨水后属初之气时段，主气厥阴风木，一年阳气生发之时，而见左关尺大，是真阴不足，木气升发太过，故以乙癸同治。
譬如，临床常根据运气脉判断症情，春季左关脉弱，是春升之气不足，选用人参、黄芪，或小剂量柴胡、升麻，取补中益气之意；秋季右关浮大，是阳明不降之象，重用半夏、麦门冬以降阳明，实现“阴平阳秘”之要旨。
2.4 用药合大司天
大司天理论是一种更长周期的六气节律，是对五运六气理论的继承与发展，大司天以客气的三阴三阳次序轮替，缘于《素问》经旨、启于《皇极经世》、成于《世补斋医书》，为阐释历代迥异的医家学术见解与用药特色提供了新思路。运气大司天将60年作为一气，每60年一更替，360年一循环，气象、自然万物、人体健康均受其所值大司天的影响。龙砂医家章巨膺先生1960年发表《宋以来医学流派和五运六气之关系》一文，较早用五运六气观点解释各家学说的产生。
叶天士因对温病的独到见解卓然成派，作为温病学派的一代宗师，其用药以轻灵著称，与明清盛行的温补学派相比，显得卓尔不群。从运气大司天角度分析，叶天士生活于1667—1746年，以大司天理论推算，其生活的时代值第73甲子（1624—1683年）及第74甲子（1684—1743年），第73甲子厥阴风木司天、少阳相火在泉，运气角度来看，属风火主令的时代，至第74甲子阳明燥金司天，少阴君火在泉，是为燥热主令。由此观之，叶天士一生所处的大环境以风、燥、火为特征。这样的运气条件下，不难解释温病流行以及叶天士用药轻灵的学术特色。而叶天士之所以能成为温病大家，与其所在的大司天气运气特征不无关系。落实到临床上，大司天理论可以从更大周期的宏观层面为临床用药决策提供参考，譬如从1984—2043年为第79甲子，厥阴风木司天，少阳相火在泉，所以临床上要考虑风、火的运气因素存在。
3 总结
方药中先生曾指出：五运六气学说“是中医理论的基础和渊源”，国医大师夏桂成认为“作为中医师中的一员，应遵从古训，学习和掌握运气学说，推导病变，预测疾病，论治未病”。近年来，通过总结历代医家著述发现，在五运六气思想指导下形成了一个司天、司人、司病证相结合的临床诊疗体系，分析病因时天、人、邪合参，诊断时辨天、辨人、辨病证，治疗时司天、司人、司病证。《黄帝内经》中“必先岁气，无伐天和”“谨守病机，无失气宜”是这一诊疗体系中时时遵守的基本原则。
叶天士著作中虽无专篇论述阐释运气理论，但从其所载医案中，可以知其将运气理论与病机、体质、药性有机结合于临床实践。理论方面，叶天士对运气交接点的争议问题，持“大寒交接”观点，其重视岁运及六气胜复郁发等病机，认为人身禀赋受天时岁运影响。叶天士推重药性，将运气理论与药性结合。从其医案中，可见其对冬令藏精、开阖枢理论、运气脉的实际运用。从五运六气的大司天理论角度对叶天士运气证治学术特点的形成背景初步探讨，发现与其所处时代“风、燥、火”主令的运气特点有关。由此可见，叶天士对五运六气是有深入研究的，进一步整理发掘其运气证治特点对指导五运六气理论临床运用具有借鉴意义。
中医学术流派是中医学在长期历史发展过程中形成的具有独特学术思想或学术主张及独到临床诊疗技艺，有清晰的学术传承脉络和一定历史影响与公认度的学术派别。虽然吴门医派、新安医学两个流派均将叶天士列为代表医家，但对叶天士五运六气相关内容关注不够。纵观叶天士习医行医生涯，其学术成就与新安医学渊源深厚，除传承新安医脉之外，又得吴中医学涵泳，更与龙砂医家关系密切。龙砂医家吴正学曾执贽叶天士门下，《荆溪县志》载叶天士授以“气运经界，天和岁气”8个字为训。另据文献载述，以善用“三因司天方”闻名的龙砂医家姜体乾，曾专治叶天士不治之症，为此叶天士专程来江阴华士与之切磋。此外，作为承接叶天士学术思想实践的重要载体《临证指南医案》，则由龙砂名医华岫云收集整理刊印，对于传播叶天士学术阙功甚伟。可见，叶天士的运气临证思维既影响龙砂医家，又受龙砂医家影响。医家在医事活动中，往往与多个流派产生联系，所以在当前中医学术流派研究中，深耕本流派纵向研究的同时，更应注重流派间的横向交叉研究。
基金项目：第六批全国老中医药专家学术经验继承工作项目（国中医药人教发[2017]29号）；江苏省中医药局科技项目（YB2017047）；无锡市卫生计生委重大项目（Z201815）；2019年无锡市“太湖人才计划”国际国内顶尖医学团队项目（锡组通[2019]68号）。
作者简介：陶国水(1981-), 男, 副主任中医师, 主要从事中医学术流派与五运六气临床研究。
通讯作者：陆曙, E-mail:lushu@medmail.com.cn。
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