CT显示肺癌进展，活检竟是结节病，耐药后这个检查不能忘！
在肺癌患者规范诊疗过程中，无论该患者是肺癌早期进行手术，或者是肺癌晚期靶向治疗、免疫治疗、化疗等手段，在完成治疗后都应该有规律随访。
随访主要检测肿瘤是否复发或者进展、是否存在治疗相关不良反应以及患者的一般状况如何。
在这里很多患者会遇到一个问题，如果医生判断“肿瘤进展”，医生建议再次活检，这个检查是否有必要呢？
很多人会觉得自己之前做过活检，为什么要再做？
或者认为既然知道肺癌肿瘤进展了，一定是产生了耐药，直接换标准二线治疗方案不就行了吗？何必这么麻烦和教条，去做穿刺或者其他手段的活检，徒增不适以及侵入性操作带了的风险。
然而，对这一问题的回答是：再次活检是必要的。
为什么必要呢？主要有两方面的考量：
明确肿瘤进展，避免误诊及误诊后的不恰当治疗；
明确肿瘤病理，判断进展原因，以制定进一步的治疗方案。
避免误诊
首先，你怎么知道你是肺癌复发或者进展了呢？
医生一般对肿瘤治疗效果评估分为：完全缓解（CR）、部分缓解（PR）、疾病稳定（SD）和疾病进展（PD）。
PD的定义为基线病灶长径总和增加＞20%或出现新发病灶。所以说，你的肿瘤疾病进展是基于影像学（CT、MRI等）上做出的判断。
那么我带你看一个病例图片：
该患者为ROS1阳性的肺癌患者，在初期予色瑞替尼靶向治疗后肿瘤缩小；
但是改用克唑替尼（因医保报销原因）后三周，出现干咳，并且右上肺叶出现新发实变灶（右图 vs 左图）；
影像科医生考虑肺癌进展，癌性淋巴管炎。
如果考虑肿瘤进展，那么下一步应该更换治疗方案；
靶向效果不佳则换化疗，再往后如果患者还能坚持，还可以试试抗血管、免疫、临床试验新药等手段，但是手段总是用一种少一种的嘛。
然而，这个病例后来医生做了CT引导下穿刺活检，诊断并不是肺癌进展，而是结节病样反应。[1]
分享这个病例想告诉大家，肺癌进展判断需要综合考虑多方面因素，类似的影像学改变除了肿瘤进展，你还需要鉴别真菌感染（因肿瘤患者免疫低下）、间质性肺病（治疗相关）、良性病变比如结节病样反应（治疗相关）等。
活检有助于明确诊断，避免误诊及误诊后不恰当治疗。
明确病理
再次活检还可以明确肿瘤病理，判断进展原因，以制定进一步治疗的方案。
肿瘤的病理结果对制定治疗方案非常重要。比如大家都知道，非小细胞肺癌与小细胞肺癌治疗方案以及预后都完全不一样。
再比如，亚洲人群EGFR突变频率高，在接受一代、二代EGFR靶向药物治疗后，一定时间后会产生耐药改变，其中常见的T790M突变，还有旁路激活比如MET信号通路，还有组织类型转变（变小细胞肺癌了）等；
活检病理检查有助于明确肺癌进展的原因，比如：
如果是T790M突变，你可以用上EGFR三代药物，针对性的靶向治疗；
如果是旁路激活，比如MET突变，你也有机会进入临床试验进行相应的联合靶向或者双靶向药物治疗；
如果不幸是组织类型转化为小细胞肺癌了，那就改用小细胞肺癌的标准治疗方案。
目前肿瘤的耐药机制常见也就是这些，因此活检明确病理，对下一步有效精准治疗方案的制定意义重大。
当然，可能也有部分患者因为一些因素不适合进行活检；目前可以考虑一下“液体活检”，其中现在研究证据较多的是循环肿瘤DNA（ctDNA），通过抽血提取ctDNA以助于评估患者的基因突变、耐药、预后等。
但ctDNA虽然特异性高，但是敏感性低（不太容易成功找到你想找的东西），所以目前指南中仅推荐用于不适合取得活检样本的患者。