【探究竟】心脏里放支架总觉得心里有负担，还有其它选项吗？药物球囊了解一下？

探究竟

心脏支架，想必大家都已经非常熟悉，随着医学科技的不断发展，一代代药物支架设计和工艺日渐成熟，严重狭窄的心脏血管在心脏支架手术之后可以让血管重获通畅，挽救许多生命。但心脏支架对于人体来说毕竟是一个“外来物种”，于是，本世纪初德国医生发明了药物球囊。

什么是药物球囊？

药物球囊，就是携带着与药物支架相似药物的球囊。进行心脏微创介入手术时，与药物支架相似的是，医生都要先对狭窄和堵塞的血管进行预处理，也就是大家说的疏通血管，不同的是药物支架最后将留在人体血管内起支撑作用，而药物球囊在和病变血管贴合作用约60秒、等到所携带药物与血管充分作用之后，就撤出人体外，不在人体内存留异物。目前大量研究显示，在支架内再狭窄、小血管病变（血管直径≤2.75mm）、分叉病变等情况下，药物球囊比药物支架更有优势。

药物球囊示意图

药物球囊有哪些优势呢？

从国内外这些年的研究数据和我们自己的使用经验来看，主要有以下几点：

1、不存留异物，药物球囊手术后需要服用双联抗血小板（阿司匹林+氯吡格雷或替格瑞洛）的时间大大缩短，只需联合使用药物1-3个月；而药物支架植入之后则一般需要12个月。

2、出血风险低，由于所需要联合服用阿司匹林和氯吡格雷（或替格瑞洛）的时间很短，出血风险大大降低，适用于那些高出血风险的人群。

3、对心脏血管严重狭窄合并外科疾病需要手术者更友好。冠心病血管严重狭窄需要介入手术的患者，在支架手术后至少12周才能接受外科手术，而药物球囊手术后最短1个月后即可接受外科手术（注：外科紧急手术除外）。

4、血管弹性保留更好。血管狭窄后植入支架，血管狭窄得到解决，危险得以解除，但存留支架的血管弹性会有所下降，特别是长支架和多个支架植入的情况。而支架内再狭窄、在原位置再次植入支架的血管弹性更是弹性明显下降。药物球囊由于不存留异物，血管弹性保留更好，这也是支架内再狭窄后首选药物球囊治疗的重要原因。

哪些情况更适合采用药物球囊？

综合目前关于药物球囊上市后临床观察数据，药物球囊取得了良好的临床效果，特别是以下这几种情况：

1、原有的支架内发生再次狭窄堵塞：虽然新一代支架再狭窄发生率只有3-5%，但再狭窄后再次植入支架常常疗效不好，而药物球囊则是支架内再狭窄最优选择，目前有大量数据支持支架内再狭窄采用药物球囊；

2、小血管病变：小血管病变（血管直径≤2.75mm）支架植入后再狭窄发生率高，目前数据显示药物球囊疗效更好；

3、分叉病变：血管分叉处狭窄，以往常常采用的是双支架术（如Crush或Culotte术式），手术操作比较复杂，手术后支架内再狭窄发生率也比较高。而主支植入药物支架、分支采用药物球囊，可以大大简化手术方式，减少手术时间，目前数据也显示这一术式更有优势。

4、高出血风险或近期需要外科手术患者：冠心病需要常规药物治疗，支架手术后需要双联抗血小板（通常是阿司匹林+氯吡格雷）治疗一年，即使是需要接受外科手术或是具有高出血风险，一般也需要阿司匹林+氯吡格雷服用3个月。但药物球囊手术之后，联合服用阿司匹林+氯吡格雷时间最短为4周，4周后可以停用进行外科手术。

5、其他：大血管病变，慢性闭塞病变，目前也有一些研究支持采用药物球囊治疗，数据显示与支架植入效果相当或更优。

哪些情况不适合采用药物球囊？

药物球囊有这么多优势，是不是任何情况的血管严重狭窄都选用它呢？答案是否定的。在严重狭窄的血管微创介入时，医生会对病变进行预处理，如果血管残余狭窄＞30%，或是血管形成严重夹层，影响血管血流，这时药物球囊就得靠边站了，需要用药物支架来解决上述问题。

如何获得更好的疗效呢？

随着药物球囊手术经验不断积累，越来越多的心脏科介入医生认识到，同样是药物球囊治疗，而疗效却大不一样，这是为什么呢？

精准评估很重要

心脏科介入医生要对患者的冠状动脉进行精准的评估，除了药物球囊治疗前要进行细致的冠状动脉造影外，对大部分患者进行血管内超声检查（IVUS）是非常必要的。血管内超声检查，可以让手术医生更清楚血管内的结构、血管狭窄处斑块的特征，是脂质斑块、纤维斑块、还是钙化斑块，让医生对于下一步的操作策略了然于胸。

充分预处理是关键

几乎所有的心脏科介入医生都体会到，药物球囊治疗前，充分的血管预处理是手术疗效的关键。这也是药物球囊治疗前血管内超声检查的意义所在：

1、如果血管内超声显示冠状动脉狭窄处主要是脂质斑块，根据血管尺寸通过普通球囊进行预处理就可以了。

2、但如果是以纤维斑块或钙化斑块为主，需要进行切割球囊和非顺应球囊的反复细致处理，切割球囊上的刀片切开斑块的纤维环或钙化，才能让药物球囊携带的药物与血管发生良好的作用。

3、如果血管内超声显示斑块处内膜严重钙化，仅仅用切割球囊和非顺应球囊是不够的，这时就需要用到心脏介入医生的高阶武器——血管旋磨仪。血管旋磨仪上有一个镶有钻石的旋磨头，在120,000-180,000 转/分的转速下，将严重钙化的斑块打磨成10μm以下的颗粒，这些颗粒足够细，不会堵塞毛细血管，最终回到血液循环，被一种叫作网状内皮系统的“人体机构”所清理，这就是“血管旋磨术”。血管旋磨术可以使人体严重钙化的心脏血管壁打磨得更平整，药物球囊作用更充分，而且不容易形成血栓。

医生的精准操作及患者的积极配合很重要

目前临床上使用的药物球囊携带的药物多为脂溶性的，药物球囊输送至血管病变处的时间不宜太长；药物球囊与血管病变处作用的时间不宜少于30～60秒，我们在密切观察下一般球囊扩张时间是60秒钟。

当然，除了上述与手术相关的技术细节之外，冠心病患者坚持良好的生活方式（如戒烟、控制饮食、锻炼等）和维持相关的用药也是让药物球囊手术效果更好的重要保证。

综上所述，药物球囊是冠心病治疗时替代药物支架的一种方法，目前国内外各个心脏中心均已经积累了比较多的经验，逐渐在药物支架应用的场景采用药物球囊治疗，从目前的研究和观察数据来看，药物球囊可以替代药物支架的大多数应用场景。

这样的药物球囊，你觉得它可爱吗？

专家介绍

潘俊杰，医学博士，复旦大学附属华山医院心内科副教授。冠心病的精细化诊断，包括冠状动脉血管内超声、血流储备分数等；冠心病的优化药物治疗以及精准介入支架植入和药物球囊手术，尤其对冠心病复杂病变的支架植入和药物球囊手术有较深的理解和造诣，每年独立完成急诊及平诊手术300多例；擅长起搏器植入，对高血压、高脂血症、心律失常和心力衰竭等心血管疾病的药物优化以及心内科危重症疾病的抢救有深厚而独到的经验。

门诊时间：每周四上午、周五上午（专家门诊）

文 | 心内科  潘俊杰

编辑 | 唐吉云