COPD 稳定期如何治疗才正确？这 3 张图帮你搞清！
慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种严重危害人类健康的常见病、多发病，因慢阻肺急性加重（AECOPD）而住院治疗的患者，其长期预后不佳，5 年病死率约 50%【1】。
COPD 是可防可治的慢性疾病，急性加重期需要及时合理的治疗，同时稳定期也需要长期规范化的慢病管理。
根据 GOLD 2020【2】，COPD 稳定期管理应个体化评估症状与未来急性加重风险，主要治疗目标是：
减轻当前症状（包括缓解症状、提高运动耐力与改善生活状态）；
降低未来急性加重风险（预防进展、防治急性加重与降低死亡率）。
COPD 的慢病管理包括长期维持性药物治疗与非药学干预（如戒烟、减少污染空气暴露、疫苗注射、肺康复等），本文主要介绍药物治疗。
实战病例
对于临床医生来说，理论联系实践是关键，真正遇到 COPD 病人往往是一头雾水，下面我们来挑战几个病例：
CASE 1：COPD 患者，FEV1<30% 预计值，CAT = 18，近一年无急性加重，如何选择初始治疗方案？
CASE 2：COPD 患者，FEV1<30% 预计值，CAT = 22，近一年有 3 次中等程度的急性加重，如何选择初始治疗方案？
CASE 3：COPD 患者外周血嗜酸粒细胞计数（eos）≥ 300 个/μL，目前用药 ICS+LABA，因急性加重合并肺炎而住院治疗，现病情好转计划出院，问吸入制剂如何调整？
我们带着这个 3 个问题来复习一下 GOLD 2020。
起始药物治疗
COPD 稳定期用药包括初始诊断后初始用药与随访调整用药两部分。
初次诊断的 COPD 应首先进行 GOLD 分组并个体化用药，相应的起始药物推荐可参见图 1：
（注：LAMA 长效 M 受体阻断剂，LABA 长效 β2 受体激动剂，ICS 吸入性糖皮质激素，mMRC 改良版英国医学研究委员会呼吸问卷，CAT COPD 患者自我评估测试问卷）
要点：
吸入性支气管扩张剂是 COPD 症状管理的核心，一般应长期规律用药，以预防或减轻症状（A 级证据）【2】；
推荐吸入支扩剂而非口服支扩剂【2】；
长效吸入制剂优于短效吸入制剂，除非患者仅偶有呼吸困难（A 级证据）【2】；
应反复强调吸入装置的正确使用【2】；
LABA 与 LAMA 明显改善肺功能、呼吸困难与健康状况，并降低急性加重率（A 级证据）【2】
LAMA 比 LABA 更好的降低急性加重率与降低住院率（A 级证据）【2】
随访调整
初诊 COPD 启动初始治疗方案还需要持续的随访调整治疗方案，所以 COPD 有个闭式「管理环」（图 2）： 启动初始治疗后应定期随访分析患者达标情况，确定目前治疗存在的问题，评估治疗反应，进行必要的调整。
启动初始治疗后需要定期随访，分析患者的呼吸困难症状及急性加重风险，评估药物使用情况从而调整药物。当启动吸入治疗后，效果不佳仍有呼吸困难或急性加重时，重点应注意以下情况：
每次随访应评估目前症状（CAT 或 mMRC）及急性加重情况；
每次复诊及调整治疗前都应评估吸入技术及依从性。
具体调整流程可参见图 3：
要点：
D 组高症状时（CAT ≥ 20）时可考虑从单支扩 LAMA 升级到双支扩 LAMA+LABA【2】；
当外周血嗜酸粒细胞（eos）≥ 300 个/μL（折合 0.3*109/L）支持加用 ICS【2】；
与单药治疗比较，LAMA+LABA 联合治疗可增加 FEV1 并减轻症状【2】；
与单药治疗比较，LAMA+LABA 联合治疗可减少急性加重【2】；
eos<100 个/μL、反复肺炎者、支气管扩张、有分枝杆菌病史者不宜使用 ICS【2】；
COPD 合并哮喘者起始治疗是 ICS+LABA，避免仅用 LABA 和/或 LAMA 而无 ICS【3】。
实战演练答案
本文开始的 3 个病例我们来走一遍流程：
CASE 1：COPD 患者，FEV1<30% 预计值，CAT = 18，近一年无急性加重，根据图 1 诊断 COPD，GOLD 4 级（极严重）GOLD B 组，推荐治疗是一种长效支扩剂，处方 LAMA，如噻托溴铵。
CASE 2：COPD 患者，FEV1<30% 预计值，CAT = 22，近一年有 3 次中等程度的急性加重，诊断 COPD，GOLD 4 级（极严重）GOLD D 组，因患者高症状 CAT>20，所以推荐双支扩，处方 LAMA+LABA，如乌美溴铵/维兰特罗。
CASE 3：COPD 患者 eos ≥ 300 个/μL，目前用药 ICS+LABA，因急性加重合并肺炎住院，考虑到出现了肺炎不良事件，根据图 3 应停用 ICS，建议调整为 LAMA+LABA。
总结
初诊的 COPD 应分组：根据 FEV1 进行 GOLD 分级，并根据症状及急性加重进行 GOLD 分组（ABCD），根据分组选择初始治疗方案（图 1）；
随访复诊时应评估症状与急性加重风险等（图 2），调整治疗方案应针对呼吸困难症状或急性加重风险（图 3）；
强调个体化治疗，强调吸入技术与依从性；
非药学干预同样重要。
思考题【4】
最后，再给大家几道思考题练练手。
1. 生物标志物可辅助慢阻肺的诊断及评估。其中下列哪种血的生物标志物可以用于指导 ICS 对急性加重的预测结果？
A.PCT
B.CRP
C.NEUT
D.EOS
2. 慢阻肺患者在长效支气管扩张剂维持治疗的基础上，具有下列哪种情况时不建议加用 ICS？
A. 分枝杆菌感染史
B. 频繁急性加重
C. 哮喘病史
D.EOS>300/μl
3. 下列哪种细菌的定植可作为慢阻肺病情加重而住院及全因死亡风险增加的独立预测因素？
A. 肺炎克雷伯杆菌
B. 铜绿假单胞杆菌
C. 金黄色葡萄球菌
D. 大肠杆菌
4. GOLD 指出，三联制剂可显著改善慢阻肺患者的肺功能、症状和健康状况，减少急性加重。请问下列哪种药品不包括在三联制剂内？
A.ICS
B.LABA
C.LAMA
D.SABA
5. 下列哪项不属于慢阻肺患者自我管理和教育的内容？
A. 危险因素管理
B. 吸入技术
C. 撰写执行计划
D. 接种疫苗
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策划：飞腾
投稿：xiangfeiteng@dxy.cn
参考文献
1. 慢性阻塞性肺疾病急性加重 (AECOPD) 诊治专家组. 慢性阻塞性肺疾病急性加重 (AECOPD) 诊治中国专家共识 (2017 年更新版)[J]. 国际呼吸杂志,2017,37(14):1041-1057.
2. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease[J]. 2020[EB / OL].[2019‑11‑05]. https://goldCOPD.org/..
3. Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention main report 2020[R/OL]. (2020-03-20)[2020-05-15]. https://ginasthma. org/reports/.
4. 周敏. 2020 版慢性阻塞性肺疾病全球倡议解读 [J] . 中华结核和呼吸杂志,2020,43 (03): 268-271.