国医大师张志远：运用甘草经验总结，满满的干货，值得收藏！
[摘要] 张志远教授临证善用甘草缓、和、补的特点，不拘泥于将其作为诸方的辅助品，亦常将其作为君药在方剂中挂帅使用，如与白芍配伍可镇静缓急，治疗胃痛、腹痛、腓肠肌痉挛；与茯苓配伍可益气宁心，治疗惊悸不安；与附子配伍可回阳救逆，治疗风湿掣痛不得屈伸。张老在甘草的使用上，通过对原方进行化裁，突出甘草地位，将其灵活运用于心悸、大便燥结、腓肠肌痉挛等的治疗。此外，张老亦强调甘草并非“万金油”，其在使用时存在补气力小的局限和不宜久服、过服的禁忌，皆当引起重视。甘草性味甘温，具有补中益气、调和诸药、解毒、缓急、矫味等功效。南朝医家陶弘景云：“此草最为众药之主，经方少有不用者”，故有“十方九草”之说，被尊称为“国老”。此外，《伤寒论》110余首方中运用甘草的方子有70多首，《金匮要略》200余首方中含甘草的方子亦有70多首，可见其使用范围之广。徐大椿《神农本草经百种录》云：“甘草，味甘平。主五脏六腑寒热邪气，甘能补中气，中气旺则脏腑之精皆能四布，而驱其不正之气也。坚筋骨，长肌肉，倍力，形不足者补之以味，甘草之甘为土之正味，而又最浓，故其功如此。疗金疮，脾主肌肉，补脾则能填满肌肉也。解毒，甘为味中之至正味，正则气性宜正，故能除毒。”指出甘草味甘属土，其效在脾，而脾为后天之本，五脏六腑皆受其气，故脾气盛，则五脏六腑皆受其益。现代主要将甘草的功效总结为：“益气补中，缓急止痛，润肺止咳，泻火解毒，调和诸药”。且药理研究发现，甘草中含有的化学成分多达上百种，能治疗或者辅助治疗多种疾病，是当之无愧的众药之王，药之国老。张老临床补中益气主要用炙甘草，清热解毒、祛痰止咳、缓急止痛、调和诸药时多用生甘草。张老运用甘草，一医早搏，脉结代，动悸不安，房、室性间歇等，常与人参、麦冬、桂枝、生地黄、甘松、仙鹤草、苦参相配；二医疮疡、疔疖，常和金银花、连翘、蒲公英、野菊花、紫花地丁、紫背天葵相配；三医咳喘、支气管炎、支气管哮喘以及痉挛，止咳与川贝母、百部、紫菀、款冬花、前胡、露蜂房、五味子相配，平喘加入白芥子、地龙、蜈蚣、海浮石、麻黄、紫苏子、佛耳草等；缓解腓肠肌痉挛则加入白芍。此外，张老还重用其矫味功能，以冲淡他药大寒、过热、苦涩、辛辣等性味，纠偏去弊，防止刺激口腔、食管、胃黏膜，改善服后不舒。详述如下。
1 甘草亦可为君
经方常用甘草甘甜之性矫味，以改善诸药辛、酸、苦、咸、涩的口感，故习称“依人作嫁”；亦可解毒，保护仓廪之官，防止药物刺激发生恶心、呕吐，故谓之“护花使者”。《伤寒杂病论》方中甘草多作为佐使药使用，如四君子汤虽取甘草补中益气之效，但仍将其列至末尾。张老认为经方派医家将《伤寒论》中的黄芩、黄连、麻黄、桂枝、石膏、知母、龙骨、牡蛎、大黄、芒硝等作为核心药物毋庸置疑，但不应忽略甘草的重要作用，机械地将其作为矫味药、点缀品。张老指出甘草亦可挂帅，奉为君主。《伤寒论》中炙甘草汤以炙甘草为君，具有益气滋阴、通阳复脉之功。方中虽有麦冬、桂枝、党参、生地黄、阿胶，但炙甘草作用是第一位的，当为君药。尽管生地黄的用量超过炙甘草三倍，但加减生地黄后整方临床疗效变化并不明显，说明其非君主之药，而炙甘草情况与之相反，证明炙甘草为方中君药，且方名为炙甘草汤也可说明问题。张老临证调理“脉结代、心动悸”，解除早搏时，炙甘草用量一般在10g之上，少则乏效。方内人参、桂枝、生地黄、麦冬虽然亦治心律不齐，但其作用同炙甘草相比则有所不及。张老治疗早搏时，甘草主要蜜炙，每剂炙甘草常用至20g，功效显著，无不良反应。《金匮要略》中甘麦大枣汤也以甘草为主，小麦、大枣乃其附属，常用来调理女子脏躁，“喜悲伤欲哭，如神灵所作，数欠伸”，取其甘缓、养胃、生津之效。张老治疗脏躁时多生用甘草，有时用至20g以发挥功效，但同时强调应密切关注患者情况，防止发生不良反应。此外，张老亦常取其补中益气之效以养肺止咳，缓解支气管痉挛，典型处方为甘草干姜汤合桔梗甘草汤，并创新性地将两方化裁组成六段汤，用以专调支气管炎、间质性肺炎，整方：炙甘草15g，桔梗10g，干姜6g，麦冬10g，紫菀10g，款冬花10g。每日1剂，水煎分3次服，连用10～30d，效果较佳。
2 甘草配伍
2.1 甘草配白芍镇静缓急
白芍滋阴柔肝，甘草补中益气，两味相配，酸甘化阴，能镇静、缓急、润养，张老临床常将两者配伍治疗胃痛、腹痛、腓肠肌痉挛。《神农本草经》谓白芍“主邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热，疝瘕，止痛”，谓甘草“主五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创，解毒”。二者相伍，酸甘化阴，益气养血，柔肝止痛。故治疗腓肠肌痉挛时，张老首先选用芍药甘草汤调和肝脾、柔筋止痛，并大量投用两药，每剂白芍20～40g、炙甘草10～20g，两剂便可显效。张老指出若兼有风寒湿痹，则加入熟附子补火助阳，生姜温阳散寒；加入牛膝以补肝肾、强筋骨。此外，张老亦将两者配伍医治咳嗽，多在二味药基础上加川贝母、玉竹、款冬花、五味子以滋阴润肺、止咳化痰。
2.2 甘草配茯苓益气宁心
甘草补中益气，镇静缓急；茯苓宁心定悸，消饮利水。张老总结，凡惊悸不安、心中忐忑者，以此两药授之，疗效可观；加大枣，名为镇神汤，药效更佳；增龙骨、牡蛎，可调理精神疾患，凡受惊而恐、遇事则惧、幻想干扰、噩梦不断、小儿多动症，皆有明显疗效。甘草与茯苓配伍有一名剂为茯苓甘草汤，由茯苓、甘草、生姜、桂枝四味药组成，《伤寒论》云：“伤寒厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤”。茯苓、甘草味甘、淡，性平，合用具有利水渗湿、益脾和胃、宁心安神之功，《普济方》云：“茯苓、甘草之甘，益津液而和营，桂枝、生姜之辛，助阳气而解表”。现代临床广泛将其用于治疗心下停饮、心悸、奔豚以及汗出不渴、小便不利、咳而遗溺等。
2.3 甘草配附子回阳救逆
附子回阳救逆、补火助阳、散寒止痛，火神派医家在诸多热药中常优选附子治疗寒证，但所投附子皆为生者，需通过久煎、蜜煮才可灭其毒性。甘草可解附子之毒，分解其所含乌头碱，减少兴奋、烦躁不安等不良反应。张老临床多将甘草与附子配伍用于回阳救逆，以《伤寒论》四逆汤为方，其中附子与甘草地位平等、剂量相当，以发挥甘草益气解毒之效，助附子补阳扶正，干姜则居附属行列。此外，张老亦常用《伤寒论》甘草附子汤治疗风湿掣痛不得屈伸等病，方中除甘草、附子外，另有白术、桂枝，诸药相配具有暖肌补中、补益精气之效。《绛雪园古方选注》云：“甘草附子汤，两表两里之偶方，风淫于表，湿流关节，阳衰阴盛，治宜两顾。”方中白术与附子顾里胜湿，桂枝与甘草顾表化风，而独以甘草冠其名，意在缓关节之病而行之，徐徐解救。
3 经验举隅
3.1 炙甘草治心悸
《本草述钩元》云：“甘温能缓正气，即以养阴血，是又可通于养心血之义矣。”甘草甘温，故亦有补心气、养心血的功效，炙甘草汤中甘草配合人参、生姜、阿胶可补益气血、复脉通心，治疗气阴两虚之心悸、脉结代；甘麦大枣汤中甘草配伍小麦、大枣可补益心脾、安神宁心，治疗脏躁等。张老治疗心悸、气短、怔忡不安、脉象结代等病症，遵循《伤寒论》炙甘草汤之法制益气复脉汤和甘草一号汤，益气复脉汤方中黄芪150g、生地黄120g、桂枝12g、炙甘草12g、甘松15g，甘草一号汤方中炙甘草15g、桂枝10g、麦冬10g、生地黄10g、茯苓6g、柏子仁10g。两方均可随证化裁使用，临床验证疗效甚佳。1964年张老于安徽接诊一早搏患者。该患者发作时十分严重，平素工作繁忙，作息不规律，且常处于精神紧张、思虑过度状态，自感气虚乏力。张老以益气复脉汤与之：黄芪150g，生地黄120g，桂枝12g，炙甘草12g，甘松15g。每日1剂，水煎分3次饮下，1个月后改为隔日1剂。半年后来信告知，病情迅速好转，已完全治愈。
按：张老所创益气复脉汤取炙甘草汤方义，方中黄芪甘温升阳，生地黄甘寒滋阴，两者配伍，可益气滋阴，使气充阴足、脉道通利，从而缓解患者早搏症状；桂枝可温通经脉、助阳化气，与甘草配伍可组成桂枝甘草汤，具有补助心阳、升阳化气的功效，临床亦常用于治疗心悸；又因患者精神紧张、思虑过度，故佐以甘松解除郁结。张老指出，此方诸药配伍可灵活化裁，用于治疗各种原因引起的心律失常，但应当注意的是，黄芪用量过大可能会出现脉搏紊乱、病情加剧的假象，这其实只是气充阴足、脉道盈满通利的表现，不必担忧。此外，若患者心动过速可加紫石英30g、茯苓18g，若心动过缓则加附片15g、红参9g。
3.2 炙甘草治大便燥结
张老认为，泻下剂加甘草可以缓下，如《伤寒论》调胃承气汤即属缓下剂，因无枳壳、厚朴等行气破滞，缺乏犁庭扫穴之功，故只对胃燥便秘起推动作用，但方内甘草益气和中，可缓大黄、芒硝攻下之力，令热邪、燥屎逐步排出。张老治疗习惯性便干、数日一行者，常以甘草为君进行治疗，重用其缓急之效，且甘草用量远在大黄、芒硝等泻下药之上，多为其用量的2～3倍，水煎连续服用，病愈为止，效果甚佳。1970年张老在山东新泰接诊一暑瘟患者。接诊时患者体温已降，见身体消瘦、乏力、精神不振，大便干结数日不下。曾给予大量增液汤，排出羊屎状粪粒数枚，尔后又不更衣，连续3次后症状未有好转。张老遂改投炙甘草汤：党参20g，生地黄30g，麦冬20g，麻子仁15g，桂枝6g，阿胶20g（烊化），炙甘草10g，生姜6片，大枣10枚（劈开）。水煎，分3次服。饮1剂后，便入厕大解；更为隔日1剂，十日而愈。按：张老认为调理阴亏肠内燥结，若只加入增液汤（生地黄、麦冬、玄参）等滋阴之品，虽有短效，却只能治标，不能固本，而壮水制火离开“补养”二字，等于扬汤止沸，易留后患，只有扶正固本，恢复机体功能，方为上策。炙甘草汤属标本双医方，方中桂枝、生姜可温阳、活血、通络，促进津液宣发，使机体阴得阳升、泉源不竭；阿胶、麦冬、麻子仁可滋阴养血，调理阴亏所致肠燥；炙甘草、党参、大枣可益气养血，使气血充足以顾护正气，邪不可干。张老指出此方应突出党参、阿胶、炙甘草之量，方可发挥功效。
3.3 甘草治腓肠肌痉挛
土主肌肉，甘能缓痛，张老临床善用甘草之甘的特性，将其作为缓急止痛的要药。中医学认为腓肠肌痉挛主要因平素气机不畅、肝肾阴虚、筋失濡荣、久立远行、突受刺激致筋络弛纵反作；或寒湿之邪留滞经络，气血运行受阻而发病，如《素问·举痛论》云：“寒气客于脉外则脉寒，脉寒则缩蜷，缩蜷则脉绌急，绌急则外引小络，故卒然而痛”。张老治疗腓肠肌痉挛，常用《伤寒论》芍药甘草汤，方中虽只有芍药、甘草两味，但两药相伍可酸甘化阴，调和肝脾，有柔筋止痛之效。此外，甘草附子汤、小建中汤、四逆散等方，亦是借助甘草甘之特性来缓急止痛。1982年张老于山东济宁接诊一40岁左右患者，其两月前洗冷水澡后出现下肢疼痛，时有夜间小腿痉挛，多方求治，疗效甚微。张老根据个人经验，予白芍40g、附片15g、甘草15g、牛膝1 g、生姜6片，每日1剂，水煎分3次服，连用10d后发作减轻，遂药量减半，又用3周，彻底获愈。按：此方是张老在芍药甘草汤的基础上加味而组成，《伤寒论·辨太阳病脉证并治》言：“伤寒，脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急……若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸”，指出芍药甘草汤可用于治疗因寒而引起的脚挛急不伸之证。甘草与白芍相伍，酸甘化阴，益气养血，柔肝止痛；又因患者洗冷水澡感受寒邪而出现疼痛，故加入附片补火助阳，加入生姜温阳散寒，以缓解风寒湿痹、抽筋痉挛；此外，加牛膝以补肝肾，强筋骨。
4 甘草并非“万金油”
4.1 甘草补气力小
部分伤寒家认为《伤寒论》《金匮要略》所用甘草之方，各60余则，居诸药之首，因此过分夸大其功效，认为甘草补中益气之效可取代人参，并将其尊为补气健身之圣品，在临床补气中广为应用。但张老认为甘草虽有补中益气之效，但其气力偏小，较为和缓，若元气需大补、急补、骤补，则不可与人参相较。
1992年张老于山东济南遇一体虚患者，自觉胸内空旷，气虚无力，听闻甘草可补气，遂大量水煎饮之，后出现纳呆、嗜卧、倦怠及弱不禁风之态，遂求诊。张老嘱其停用甘草，改服人参、黄芪两味，水煎饮之。1个月后患者精神面貌大变，不适症状均消。此医案说明，甘草虽然可补中益气，但气力有限，仅能温阳和中，而大补元气之力尚欠。
4.2 误服亦可伤身
甘草虽无毒，但倘若使用不当，亦会引起不良反应。《本草约言》就曾记载使用炙甘草时“宜少不宜多，多则泥膈而不思饮食，抑恐缓药力而少效。”《本草正义》亦云：“中满者忌甘，呕家忌甘、酒家亦忌甘……误得甘草，便成满闷，其则入咽即呕，惟其浊腻太盛故尔”。张老认为甘草的“宽缓之性”会使胃肠传导功能减弱，易导致停积瘀滞，并且其所含糖皮质激素对人体的消化系统、神经系统、心血管系统和内分泌系统有诸多影响，若服用不当会引发肥胖、胸闷、食欲下降、水肿、心悸、四肢无力等不良反应。因此张老用甘草一般为6～10g，仅当治疗心悸、腓肠肌痉挛、大便燥结、胃痛、腹痛时使用略多，以10～20g为宜。1963年张老在山东济南接诊一70岁左右男性患者，患者心慌、头眩、胸内空虚，血压较低，表现为大气下陷。先予苓桂术甘汤加黄芪：白术10g，桂枝10g，茯苓10g，黄芪15g，甘草30g。水煎服，日1剂。饮三帖后，患者仍神疲、气短、乏力，且出现脘腹胀满之症，遂将甘草改为10g，加人参15g；又服5d，患者血压上升，症状均减，逐渐转愈。此案表明甘草的补中益气之效低于人参，且用量不宜过大，否则易出现脘腹胀满等症状。