饮证诊治精粹

​饮证是指体内水液运化输布失常,停积于某些部位的一类病证。早在《内经》即有“溢饮”、“积饮”之说。《金匮要略》有专篇论“痰饮”,其含义有广义和狭义之分:广义的痰饮是痰饮、悬饮、溢饮、支饮四饮的总称;狭义的痰饮则为四饮之一。自隋唐至金元,在痰饮病的基础上,逐渐发展了痰证学说,始有饮证与痰证之分。

西医学中慢性支气管炎、支气管哮喘、渗出性胸膜炎、胃肠神经官能症、不完全性幽门梗阻、肠梗阻、梅尼埃病等,在疾病的某些阶段,可参照本证辨证论治。

【病因病机】

饮证的成因,由于外感寒湿,饮食不当,或劳欲所伤,致使肺脾肾的功能失调,水液在体内的运化与输布失常,停积于某些部位而成饮证。

1.外感寒湿 凡气候湿冷,或冒雨涉水,或坐卧湿地,寒湿浸渍,均可使卫阳先伤,肺气失宣,脾胃受困,运化无力,以致水湿停滞,积而成饮。

2.饮食不当 暴饮过量之水,或夏暑及酒后,恣饮冷水,或进食生冷之物,均可阻遏阳气,脾失运化,水聚为饮。

3.劳欲所伤 思虑、劳倦、纵欲太过,或久病体虚,伤及脾肾之阳,水液失于输布,停而成饮。

水液的吸收、输布和排泄,主要依靠肺的通调、脾的运化、肾的气化。上述因素引致肺失通调,脾失运化,肾失温蒸,水液代谢失常,即可成饮。水为阴邪,非阳不运,故阳气虚衰,特别是脾肾阳虚,实为成饮之关键。所以,饮证属阳虚阴盛、本虚标实之证。其本为脾肾阳虚,其标为水液停积。

【诊断与鉴别诊断】

1.诊断 饮证是指体内水液运化输布失常,停积于某些部位的一类病证,其临床表现具有多样性,诊断主要依据主症而定:

(1)患者在未病之前,身体丰满壮实,既病之后,身体逐渐消瘦,并表现为肠间漉漉有声,此时诊为痰饮证。

(2)以胸胁胀满、咳唾引痛为主症者,诊为悬饮。

(3)以肢体浮肿、无汗、身体疼痛为主要临床表现者,诊为溢饮。

(4)以咳嗽、气短促而不能平卧,须倚床呼吸,面浮肢肿为主要临床表现者诊为支饮。

2.鉴别诊断

(1)饮证与痰证:痰与饮均由人体津液代谢障碍所化生的病理产物。一般以清稀者为饮,黏稠者为痰。饮者以呕涎、咳嗽、吐痰、气短喘促、头晕目眩、心悸肢肿为多见;痰证不仅指有形之痰,还包括无形之痰,常见胸闷心悸、神昏、痴呆、瘰疠,肌肤麻木不仁、半身不遂等,其致病无处不到。

(2)饮证与喘病、肺胀:饮证中的支饮是饮停胸膈所致,临床症见咳、喘、肿,与喘病、肺胀相类似,但支饮是从病理角度命名的,而肺胀、喘病是以病证特点来命名的;喘病是以咳、喘为主症,病位在肺;肺胀则由多种肺系疾病日久而成,以肺气胀满、咳喘、心悸、肢体浮肿、颜面唇舌紫暗为主要临床表现的病证。

(3)饮证与水肿:两者同属于津液输布失常的病变。但饮证是水饮之邪停滞于身体的某一部位;而水肿则为泛溢于全身各部,可先眼睑,后头面四肢,最后全身浮肿。以此作为鉴别。

【辨证论治】

辨证要点 辨证首先应辨清饮邪停积的部位而区分为四种证型:留于胃肠者为痰饮,流于胁下者为悬饮,溢于肢体者为溢饮,聚于胸肺者为支饮。其次应辨明虚实,饮证多虚实相兼,应从起病新久、饮邪盛微、正气强弱,权衡虚实之主次。同时应注意兼挟,饮证虽以寒居多,但郁久亦可化热,或兼风热之邪,或挟气滞。

治疗要点 治疗以“温药和之”为原则。由于饮为阴邪,得温始开,得阳始运,故以温通阳气为主,兼以行消开导。饮邪壅实者祛饮治标,在表者温散发汗,在里者温化利水,邪实深痼者攻下逐饮。阳虚饮微者温阳治本,重在温补脾肾。即使邪实者,祛饮的同时也要注意温化;饮邪基本消除后,即当温阳固本。此外,饮热相杂者,又当温凉并用。

(一)痰饮

1.脾肾阳虚

(1)临床表现:胸胁支满,胃中有振水音,泛吐清水痰涎,水入易吐,口渴不欲饮,或背部寒冷,头昏目眩,短气心悸,食少便溏,形体渐瘦,甚者身寒肢冷,少腹拘急不仁,小便不利,脐下悸动,舌苔白滑或灰腻,脉弦细而滑。

(2)治疗原则:温阳化饮。

(3)代表处方:苓桂术甘汤:茯苓20克,桂枝、白术、生甘草各10克。

(4)加减应用

①呕吐眩悸者,合小半夏加茯苓汤,和胃降逆。

②肾阳虚者可合肾气丸,以温肾化饮。

③若脐下悸动,吐涎沫,头昏目眩者,予以五苓散,化气利水。

2.饮留胃肠

(1)临床表现:心下坚满或痛,欲自利,虽利心下续坚满;或水走肠间,沥沥有声,腹满,口舌干燥,二便不利,周身浮肿;舌苔腻、色白或微黄,脉沉弦或浮。

(2)治疗原则:攻下逐饮。

(3)代表处方:甘遂半夏汤:法半夏、芍药、生甘草各10克,甘遂1克。

(4)加减应用

①水饮在胃,以甘遂半夏汤攻守兼施,因势利导。

②水饮在肠,以己椒苈黄丸辛宣苦泄,前后分消。

③饮邪上逆,胸满者,可加枳实、厚朴、桑白皮、葶苈子各10克,以泻肺除满。

(二)悬饮

1.临床表现 胸胁胀满疼痛,呼吸、咳唾、转侧时牵引而痛,气短息促,不能平卧,或仅能偏卧于饮停的一侧,舌苔薄白,脉沉弦。

2.治疗原则 攻逐水饮。

3.代表处方 十枣汤:大枣10枚,大戟、芫花各2克,甘遂1克。

4.加减应用

(1)若体质偏弱,不任峻下,可改用葶苈大枣泻肺汤。

(2)本证型亦可选用控涎丹。

(3)本证型所使用的攻逐水饮法,必须是饮邪壅实而正气末衰者,并从小量开始应用,利下即减量或停服。

(三)溢饮

1.临床表现 身痛而沉重,甚则肢体浮肿,无汗恶寒,口不渴,或有咳喘,痰多白沫,胸闷干呕,舌苔白,脉弦紧。

2.治疗原则 解表化饮。

3.代表处方 小青龙汤。

4.加减应用

(1)若表寒外束,内饮郁而化热、烦躁,苔白而兼黄者,则宜用大青龙汤发表清里。

(2)若咳嗽咳痰者,加白芥子、白前各10克,以祛痰止咳。

(3)肢体浮肿者,加桑白皮、葶苈子各10克,以泻肺、利水、消肿。

(四)支饮

1.临床表现 咳喘胸满,短气,不能平卧,痰为白沫量多,其形如肿,多见面部浮肿,舌苔白腻,脉弦紧。往往经年不愈,遇寒即发,初起可兼恶寒、身痛等表证。

2.治疗原则 温肺化饮。

3.代表处方 小青龙汤。

4.加减应用

(1)若表证已解,或素体阳虚,需慎用麻黄,恐其发越阳气,宜用苓甘五味姜辛汤。

(2)若饮多寒少,外无表证,喘咳痰盛不得息,可用葶苈大枣泻肺汤以泻肺逐饮。

(3)若饮邪仅停心下,呕而不渴者,可合用小半夏汤。

(4)头晕目眩者,以泽泻汤加减治疗。

(5)若邪实正虚,饮邪挟热,症见喘满,心下痞硬,面色黧黑,脉沉紧者,宜用木防己汤,以行水散结,补虚清热。

【其他疗法】

1.单方验方

(1)党参45克,佛耳草、苍耳草、黄芪各30克,四季青15克,制成500毫升糖浆,每次20毫升,每日3次,适用于饮证属虚者。

(2)白术30克、白芥子15克为末,和捣为丸,梧子大,每日服50丸,适于用胸膈痰饮者。

2.针灸疗法

(1)针刺定喘、肺俞、中脘、丰隆穴,适用于饮犯胸肺者。

(2)针刺中脘、足三里、丰隆、脾俞、胃俞穴,适用于饮停胃肠者。

(3)背部拔火罐,适用于脾胃虚弱之饮证。

【预防调摄】

1.本病应避免风寒湿冷,注意保暖。

2.饮食宜清淡,不恣食生冷,不暴饮暴食。

3.戒烟酒,节房事,怡情志,勿过劳,以防诱发。

4.对病后体虚或年老气弱者,注意加强营养,调摄养生。

5.适当体育锻炼,增强体质,提高抗病能力。(钟洪)

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