机械通气期间的气压伤：为什么我们再也看不到？ / 四六文摘

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在机械通气众多的副作用中，气压伤是最可怕的副作用之一，因为它可能直接引起患者的死亡。如60年前Macklin和Macklin所描述的，气压伤（更好地称为肺泡外空气）最常由肺泡过度膨胀和肺泡壁沿从气腔到支气管血管鞘的压力梯度破裂引起。尽管在首次引入机械通气时进行了描述，但自最初描述急性呼吸窘迫综合征(ARDS)以来，气压伤受到广泛关注。很自然，许多研究者试图将呼吸机参数与气压伤的发生联系起来。由于肺泡外空气的主要决定因素是肺泡膨胀，气道内的高压本身不会导致肺泡壁破裂。

不幸的是，试图将通气设置和产生的压力与气压伤的发生联系起来的作者经常使用吸气峰压，这不能很好地反映跨肺泡压。因此，尽管一些研究确实表明，高峰值压力发生在同时发生气压伤的患者中，但尚未证实明确的因果关系，关于一些通气压力是否有利于气压伤的争论仍存在。这进一步解释了为什么关于机械通气期间气压伤的发生是否会恶化结局仍存在争议。在分析关于气压伤的数据时，必须牢记两个关键问题：是否选择了适当的变量（即平台压而不是吸气峰压），以及给定人群是否充分暴露于气压伤的风险？不幸的是，许多研究忽视了其中一个或两个关键点，这在一定程度上解释了研究之间的差异。

为了解决这些重要问题，Anzueto及其同事在本期《重症监护医学》上报告，对2年前发表的一项队列研究进行回顾性分析，前瞻性研究了5183例患者28天内的机械通气。作者使用该队列的数据库观察气压伤的发生率及其发生的危险因素。与之前的几项研究一致，他们发现气压伤更容易发生在患有慢性间质性肺病和ARDS等基础肺病的患者中。尽管他们没有发现呼吸机设置与导致的气道压力和气压伤之间存在任何相关性（甚至在对接受ARDS、COPD或哮喘机械通气的患者进行分组分析），他们的确发现，气压伤的发生使机械通气时间延长了不到3天，ICU和住院时间均延长了，最终ICU死亡率提高了12％。

这些结果与最近关于这个问题的研究相比如何？就发病率而言，本研究中6.5%的ARDS患者发生气压伤，这一数字与ARDS网络（11%）、Stewart等人（8.3%）、Brochard等人（13%）和Weg等人（10.6%）一致。然而，这些数字远低于10-15年前报告的40%至60%。

如何解释这种差异？一种解释是呼吸机的设置不同。由于缺少数据，无法对每个呼吸机参数进行严格比较，但是，如果回顾DiRusso等人的回顾性研究，人们可能会怀疑气压伤发生率为40-60%的患者通气更“积极”，他们80%以上的患者的呼气末正压（PEEP）水平高于20 cmH2O，在Gammon等人的研究中，超过85%的患者的平台压力超过35 cmH2O。

三个参数被认为有利于气压伤：吸气峰压、平台压和PEEP。如上所述，从概念上讲，由于其提供了跨肺泡压的最佳近似值，高平台压是最可能的罪魁祸首。Amato及其同事非常令人信服地证明，允许无限制平台压的通气策略与ARDS患者非常高的气压伤率(42%)和死亡率(71%)相关。PEEP的作用更难确定，因为它有助于平台压，但在过去，并没有被认为是气压伤的独立危险因素。最近，Eisner等人在平台压有限制的ARDS网络患者中，PEEP已被确定为气压伤的唯一风险因素。

接下来明显的问题是能否找到压力阈值来定义ARDS患者可以安全通气的限值。Boussarsar等人通过分析所有已发表的关于气压伤的研究，非常好地确定了这样的阈值。他们清楚地发现，当平台压低于35 cmH2O时，气压伤的发生明显减少。

最后，Anzueto等的研究结果关于气压伤对ICU住院时间和ICU死亡率的影响与最近的报道完全一致，提示机械通气下发生气胸显著增加死亡率和ICU住院时间。因此，出现的问题是气压伤与呼吸机相关性肺损伤之间的联系是什么？换句话说，多年来观察到的ARDS死亡率的降低是否仅仅是由于气压伤的减少？气压伤和呼吸机相关性肺损伤(VILI)具有相同的风险因素（即吸气末肺容量过多），并且已确定了两种损伤的阈值。气压伤的发生率似乎随着与潮气量减少相关的ARDS死亡率的降低而降低。然而，在ARDS网络研究中观察到死亡率显著降低与气压伤减少无关（因为两组的发生率相同），因此，更可能与VILI减少有关，尽管这不是直接可测量的。因此，尽管VILI和气压伤具有相同的危险因素，但实验研究清楚地表明，VILI在没有明显的肺泡外空气的情况下很容易发生。

与Anzueto等的研究结果相反，平台压过高时是气压伤的危险因素。事实上，正是由于临床医生意识到大潮气量的有害影响（导致平台压过高，因此他们已经降低了潮气量），所以目前测量的平台压，即使在ARDS患者中，也低于30 cmH2O。在本研究中（平均平台压为24 cmH2O），与其他试图将气压伤与呼吸机压力联系起来的研究一样，患者通气低于阈值。因此，这些非常低的平台压在统计学上不再作为气压伤的危险因素也就不足为奇了。在设置呼吸机时，应牢记这一点。