肺复张操作：我们应该这样做吗？

 Enjoy breathing 

By Joe Dwan, MS, RRT

作为RCP，我们的专业人员多年来使用了许多肺复张操作。将肺复张操作定义为打开塌陷肺泡的技术，激励式肺量计检测是一种肺复张操作。对于机械通气，肺复张操作包括叹息、高频通气、气道压力释放通气、俯卧位和PEEP、PEEP和更多PEEP。本文将专门讨论ARDS患者的肺复张操作，但也可能适用于急性肺损伤(ALI)患者。
国际著名的Amato博士于1998年用他关于肺保护性通气策略的文章描述了肺复张手法[1]。到目前为止，该国的每个RT都应对ARDS患者使用低容量(4-6 cc/kg)策略，如ARDSNet研究所述(2)。该研究显示，通过使用低肺容量/肺保护通气策略，ARDS患者的死亡率降低了22%。未对ARDS患者使用这种通气策略的RT在其患者护理中存在疏忽风险。
ARDSNet低容量通气策略在ARDS中推动了人们对肺复张操作的兴趣，因为除ARDS引起的复张外，这些低潮气量还可能导致肺泡去复张或肺不张。容积伤、剪切压力、容积性肺损伤(VILI)和去复张都是描述ARDS患者高容量(10-12 cc/kg)通气策略造成损伤的术语。Marini将肺复张定义为气道压力持续增加，目标是打开塌陷的肺单位，然后增加足够的PEEP以维持单位打开(3)。他进一步将肺保护策略描述为防止由于肺泡单位反复开放和关闭导致的肺单位破坏，减轻肺部炎症，改善气体分布和氧合[3]。
根据今年AARC公约的主讲人Art Slutsky博士，化学介质与ARDS肺损伤和终末器官功能障碍有关，导致死亡(15)。Marini还认为，肺泡的持续复张对避免呼吸机诱导的肺损伤(VILI)具有重要意义[4]。ARDS肺的性质不像“泛白”的CXR出现的均匀。在开放和塌陷的肺泡旁边均有肺泡实变和部分充血的肺泡。因此，潜在的可充气（可复张的）肺泡与复张操作无法复张的实变肺泡混合。这是评估复张策略成败时的一个重要点。
重度ARDS患者的俯卧位改善了氧合(12)。Albert报告50-70%的ARDS患者在俯卧位时PaO2改善[5]。Marini报告患者仰卧位时复张操作失败，但患者取俯卧位时复张操作成功[4]。Gattinoni报告在ARDS患者中使用俯卧位无生存获益(9)。Marini和Gattinoni都倾向于难以仰卧位复张策略的患者，有时结果令人惊讶。(14)
高PEEP水平作为一种复张策略，已被许多作者研究。Grasso研究了22例采用ARDSNet肺保护策略通气并应用40 cm CPAP 40秒的ARDS患者(6)。他发现反应组PaO2/FiO2增加175%而无反应组仅增加20%。反应组通气时间较短，血流动力学损害较小，肺和胸壁弹性较低。(6)
Lim研究显示，采用复张手法对ARDS患者进行早期干预比晚期干预更成功[7]。Lim，Marini和其他人描述了在ARDS患者中，肺外原因导致ARDS而不是原发性ARDS患者复张操作的成功率更好。ARDS肺外病因的例子是脓毒症和创伤。ARDS的原发原因为肺炎和误吸。Dries的文章讨论了实验性油酸损伤导致的肺可复张率为55%，而原发性肺ARDS的总潜在复张率低于8%(8)。
在一项未发表的King County（西雅图）研究中，Leonard Hudson博士评价了ALI和ARDS的识别(15)。在评价的6318例通气患者中，4102例使用美国欧洲共识会议定义（正面CXR双侧浸润和PCWP≤18或无左心房高压证据）筛查ALI。根据这些标准，ALI定义为PaO2/FiO2比值≤300，而ARDS定义为PaO2/FiO2≤200）。（15）结果表明，ALI比以前报道的更为普遍（以前的ALI / ARDS事件为3-18 / 100,000 / yr，King Co.为50-100 / 100,000 / yr）。（15）还显示，被识别的ALI患者的平均呼吸机停留时间为10.7，而未被识别的ALI患者的平均呼吸机停留时间为7.0天（15）。这意味着现在可以考虑对更多的患者进行复张策略。
机械呼吸机上的图形是评估复张策略和确定最佳PEEP水平的重要工具，可以防止策略后去复张。图形应成为所有ICU中的护理标准。多年来，压力/体积曲线已经用作确定患者顺应性和气道阻力的手段。压力/体积曲线上的Pflex（也称为临界打开压力）是曲线吸气肢上的一点，在该点上，容量随着较小的压力变化而急剧增加。但是，马里尼（Marini）最近指出，当使用较低的拐点或Pflex（15）时，我们不应将压力-体积曲线用于最佳PEEP。最新的呼吸机算法加上图形屏幕的低分辨率使得很难清楚地识别出Pflex PEEP水平。
文献中尚未明确确定最佳复张策略。文献中描述了多种策略。Marini使用40/40规则。即40 cmH20 PEEP，持续40秒，基于旧的麻醉方法，以10次呼吸重新充气术后肺，持续40秒(15)。Barbas的综述文章指出，34-40 cmH20 CPAP 40秒的肺复张操作，随后在Pflex上方2 cm处设置PEEP，潮气量 < 6 mL/kg，28天ICU存活率为62%。(10)这与传统通气、无复张操作和使用最低PEEP进行可接受的氧合和Vt为12 mL/kg的存活率仅为29%形成对比。(10)这篇综述文章还讨论了胸部CT扫描和电阻抗断层成像作为复张ARDS肺和调整最佳PEEP水平，同时维持充分潮气量通气的工具[10]。
ARDSNet组还在随机对照试验中评价了复张策略。他们评估了复张操作对氧合的影响、影响的持续时间以及对血压、心率和气压伤的即刻影响。他们的复张操作应用35-40 cmH20 的CPAP 30秒。他们在术后8小时内监测SpO2、FiO2/PEEP、血压、心率和CXR(11)。他们还描述了96例患者中43%患有原发性肺疾病，而不是肺外ARDS(11)。其他人将肺复张操作描述为对原发性肺ARDS的SpO2影响极小。在他们的讨论中，他们注意到他们的患者具有较高的PEEP水平（他们从13 cmH2O开始），这可能解释了SpO2和FiO2/PEEP测量结果的变化。(11)他们还报告了可变的静态顺应性测量值。文章忽视了讨论autopeep 或图形，也没有确定复张操作后的最佳PEEP水平。这是本研究的主要流程。他们确实注意到，使用或不使用复张操作的患者的气压伤发生率相似(11)。
复张策略、打开肺并保持开放是最近几年许多讲座和讨论的主题。30多年来，最佳PEEP研究已经完成，测量三个参数：氧合、心脏功能和顺应性。Servo I呼吸机上的Open Lung工具使用相似的图形测量，以确定肺复张操作的有效性和防止去复张的最佳PEEP水平。其他制造商可能会采用类似的图形化可视化方法，即用PEEP打开肺。提供肺保护性通气的障碍是ICU呼吸治疗师和护士调查的题目。（12）
确定的障碍包括医生是否愿意放弃对呼吸机的控制，医生对ALI/ARDS的认识，以及对低潮气量患者禁忌症的认知。其他障碍包括患者不适和呼吸急促，对高碳酸血症、酸中毒和低氧血症的担忧（12）。克服这些障碍的技术包括具体的呼吸机设置建议、临床医生（和工作人员）教育以及评估患者不适的客观工具（12）。当您实施ARDSnet低容量通气策略和肺复张策略来打开肺时，该信息可能有用。
作为呼吸治疗师，在实施新程序（如复张操作）时克服障碍可能具有挑战性。学习关于复张策略的文献，评估和讨论操作的利弊，教育您的同事（包括护士和医生），利用基于证据的医学和工具，可以帮助您获得成功。
文献中关于肺复张操作的结论尚不清楚。确定何时、如何以及为什么进行招募操作尚不确定。通过复张所有可用的肺泡打开肺，并保持肺泡是合乎逻辑的，与许多过去的实践一致，如Sigh、Best PEEP等。在ARDS早期使用肺复张策略有一些证据支持这一点。将肺复张操作应用于肺外ARDS患者，与原发性肺ARDS患者相反，有一些证据支持这一点。复张操作的最佳方法尚不明确，尽管许多患者使用40 cmH2O CPAP 40秒。然而，现在有足够的证据表明，复张操作，加上Best PEEP研究，可以保持许多ARDS患者的肺开放。

References

  1. Amato, Effect of a protective-ventilation strategy on mortality in the acute respiratory distress syndrome, NEJM, 1998;338:347-354.
  2. Acute Respiratory Distress Syndrome Network, Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome, NEJM, 2000;342:1301-1308.
  3. Marini, Recruitment maneuvers to achieve and “open lung”: Whether and how?, Crit Care Med, 2001;29(8):1647-1648.
  4. Marini, Efficacy of lung recruiting maneuvers: it’s all relative, Crit Care Med, 2003;31(2): 641-642.
  5. Albert, The prone position eliminates compression of the lungs by the heart, Am J Respir Crit Care 2000;161:1660-1665.
  6. Grasso, Effects of recruiting maneuvers in patients with acute respiratory distress syndrome ventilated with protective ventilatory strategy, Anesthesiology 2002;96:795-802.
  7. Lim, Effect of alveolar recruitment maneuver in early acute respiratory distress syndrome according to antiderecruitment strategy, etiological category of diffuse lung injury, and body position of the patient, Crit Care Med, Feb 2003;31(2):411-418.
  8. Dries, J Trauma, 2003; 54(2):326-328.
  9. Gattinoni, Effect of prone positioning on the survival of patients with acute respiratory failure, NEJM, 2001; 345(8): 568-573.
  10. Barbas, Lung recruitment maneuvers in acute respiratory distress syndrome and facilitating resolution, April 2003; 31(4):S265-S271.
  11. ARDSNet, Effects of recruitment maneuvers in patients with acute lung injury and acute respiratory distress syndrome ventilated with high positive end expiratory pressure, Feb 2003; 31(11);2592-2597.
  12. Rubenfeld, Barriers to providing lung-protective ventilation to patients with acute lung injury, Crit Care Med, 2004; 32(6); 1289-1293.
  13. Lamm, Mechanisim by which the prone position improves oxygenation in acute lung injury”, Am J Respir Crit Care, 1994; 150:184-193.
  14. Marini, Gattinoni, “Ventilatory management of acute respiratory distress syndrome: A consensus of two:, CCM, 2004, 32(1):250-255.
  15. Maquet Servo Seminar, “New Insights in Mechanical Ventilation”, Aug 04, Monterey, Calif.

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