呼吸驱动：COVID-19病理生理学中被忽视的部分
冠状病毒-19(COVID-19)所致的急性呼吸窘迫综合征(ARDS)-CARDS-与其他病因的ARDS有异同。这些特征源于独特的肺损伤模式，其中SARS-CoV-2引起血管紧张素代谢改变、血管炎症、免疫血栓形成和新生血管生成。特别令人感兴趣的是低氧血症（可能是严重的）、呼吸动力增加（主要表现为潮气量增加和呼吸困难之间的相互作用，甚至可能在疾病早期不存在（“快乐低氧血症”）。测量CARDS患者的呼吸驱动在选择初始通气支持和从机械通气中解放出来的时间方面具有潜在的相关性。事实上，用力呼吸可加重肺损伤的严重程度，进而影响机械通气的持续时间并影响患者结局。Esnault等报道的一项研究结果说明了两个主要问题：首先，系统地测量自主努力的通气患者呼吸驱动的重要性；其次，CARDS中的高呼吸驱动如何预示着在尝试从机械通气中解脱期间随后的呼吸功能恶化。该研究首次在COVID-19中描述了这种关联。作者报告了自主呼吸第1天采取的两种呼吸驱动指标的阈值：1）阻断前100 ms的阻断压(P 0.1)；和2）呼气末气道阻塞操作期间气道压力相对于呼气末正压(PEEP)的最大偏转(△P occ)。这些简化的床旁驱动测量与相对更精确的努力估计方法（例如，食管压力、膈肌电活动）密切相关。尽管测量前躁动镇静量表(RASS)评分较低，50%的患者样本P 0.1 > 3.5 cmH2O，43%的患者△P occ <-15 cmH 2O。测量后24小时呼吸功能恶化的患者P 0.1绝对值更高(6.9 vs 3cmH 2O)，△P occ负值更高(-18 vs-15 cmH 2O)。P 0.1和△P occ在预测24小时呼吸恶化方面均显示出良好的预后性能，使用P 0.1≥4 cmH 2O的临界值和△P occ <-10。如果两个测量值均低于临界值，则队列中无患者在测量后24小时发生呼吸恶化，而如果P 0.1≥4 cmH 2O且△P occ <-15 cmH 2O，则62.5%的患者人群记录恶化。高呼吸驱动与呼吸状态恶化的关系复杂，因此很难确立因果关系的方向。然而，除了损伤肺的反射刺激，COVID-19可能影响血管紧张素介导的颈动脉体（表达ACE2受体）的敏感性，并产生更复杂的呼吸控制的脑干水平改变，与缺氧程度或肺力学变化无关。随着时间的推移，这些关系可能变得更加复杂，因为不断变化的肺力学、通气需求和神经敏感性相互作用。在相对较低的压力支持水平下，这些患者表现出较高的校正每分钟通气量12.8 L/min-表明死腔较大-但较低的浅快呼吸指数49次/min/L .然而，尽管浅快呼吸指数较低，但一半研究人群的呼吸驱动较高。这种组合似乎与其他形式的ARDS不同，呼吸频率可预测随努力而增加。不幸的是，重要信息缺失，与转换为自主呼吸前或呼吸驱动估计时的呼吸力学相关。了解相对较高的顺应性（和肺容量）是否可以解释这一明显的悖论将是非常有趣的。换句话说，在低氧血症和异常良好的顺应性条件下，较高的呼吸驱动有利于增加潮气量而不是呼吸频率。这种可能性可以解释这些患者浅快呼吸指数低、呼吸驱动高和并发症发生率高的共存。可以推测，较高的呼吸动力和呼吸系统并发症之间的关联可能源于两个因素：1）肺水肿恶化（由于跨肺压波动较大后肺血流量和肺损伤更大）；或2）对较大吸气努力的反应，氧输送与耗氧量之间存在不利关系。第一个假设机制是自我造成的肺损伤(P-SILI)的病理生理学基础，其可能决定与呼吸努力成比例的临床和影像学恶化。该研究报告了其他有趣的结果，例如，大多数患者在入住ICU的第一天接受有创机械通气，30天死亡率较低(4%)。考虑到约60%的患者在第30天仍在ICU，观察通气总持续时间和死亡率的长期报告将是有意义的（例如，60或90天）。然后，我们可能会想知道是否应常规评估呼吸驱动-是通过测量P 0.1和△P occ还是通过其他方法（例如，食管压力波动或中心静脉压）。吸气努力强度的评估（尤其是在疾病的早期阶段）可能是阐明通气诱导的肺损伤在疾病进展中所起作用程度的第一步。事实上，损伤可能是由于COVID-19的自然演变（病毒载量和宿主反应之间相互作用的结果）或自主呼吸和/或不适当机械通气的不良反应所致。Esnault等人的研究是朝着这个方向迈出的第一步。如果进一步的数据证实了他们的发现，通气治疗应相应调整，以限制疾病进展和持续时间。在这种新疾病中，“证据”并不是立即可用的，而是由一些贡献构建的。本文结果提示，过度呼吸驱动可能与COVID-19疾病有关。
