非急性创伤后脑室扩大的脑脊液动力学研究
Cerebrospinal fuid dynamics in non-acute
post-traumatic ventriculomegaly
非急性创伤后脑室扩大的脑脊液动力学研究
PMID: 32228689
DOI: 10.1186/s12987-020-00184-6
目前，创伤后脑积水（post-traumatic hydrocephalus, PTH）是通过临床评估和脑成像相结合来诊断的。由于颅脑创伤(traumatic brain injury, TBI)的后遗症种类繁多，临床体征和症状各不相同，难以一致识别。需要通过影像学技术来区别PTH与脑萎缩后的脑室扩大，这对诊断提出了进一步的挑战。此外，根据损伤后的阶段可以将不同形式的PTH进行分类。在最初几天到几周内，正常的脑脊液通路可能受阻，表现为脑室扩大和颅内压升高。这种急性脑积水，经常需要进行脑室外引流(external ventricular drain, EVD)。急性脑积水的另一种形式是“外部性脑积水”，这种脑积水不伴有脑室扩大，其原因是脑脊液颗粒吸收受损，此时脑脊液仅在颅内蛛网膜下腔扩大。在创伤后期，患者可能出现类似特发性正常压力脑积水(iNPH)的症状或体征，这是由于创伤后炎症过程导致蛛网膜下腔脑脊液循环受损造成的。通过腰椎穿刺和脊柱穿刺试验测量开放压力常被用于检测PTH并选择分流患者，但诊断不准确。因此，需要新的方法评估创伤后脑室扩大患者的脑脊液动力学变化。
方法
试验设计：回顾性地从剑桥大学医院NHS灌注研究数据库中识别患者有TBI背景的患者，纳入标准：
1.数据库中2011年1月至2019年2月。
2.输注试验时无颅骨缺损。
3.如果之前做过去骨瓣减压手术，则应该在输注试验之前4周或更早之前进行颅骨成形术。
4. resistance to CSF outfow (Rout) > 6 mmHg/min/ml，根据神经放射科医生的CT/MRI报告，不存在可能的高度萎缩，基线颅内压（intracranial pressure，ICP）< 15 mmHg。
5.对照组：连续的，性别匹配的伴有脑室肿大和临床症状提示正常压力脑积水的iNPH患者，作为常规检查的一部分进行了腰椎穿刺输注试验，并对分流术有积极反应，在6个月的随访中临床记录症状改善。
输注试验：
输注试验通过侧卧位的腰椎穿刺(lumbar puncture，LP)或经仰卧位的Ommaya进行。经穿刺针输注哈特曼氏液，速度1.5ml/min，在ICP达到稳定状态后再继续记录10分钟。
主要的数据收集：
ICP baseline (ICPb)，ICP at plateau (ICPp)，resistance to outfow (Rout)，fundamental amplitude of ICP pulse (AMP)，收集压力-容积补偿和顺应性数据，作为补偿储备指数RAP、AMP-ICP线斜率（AMP-P）和大脑顺应性。
结果
患者群体和分类
对数据库的初步搜索发现，在规定的时间内共对44例脑外伤患者进行了46次输注试验，其中36例(12名女性和24名男性)符合我们的纳入标准，A组AMP、dAMP显著低于B组(0.55±0.39 vs 1.02±0.72（p<0.01）；1.58±1.21 vs 2.76±1.5（p<0.01）。两组间RAP基线无显著差异。各组弹性均高于正常极限(平均0.181/ml)。详见表1。
图1显示出了对被调查的创伤后脑积水患者进行的输注试验的代表性示例。
与未分流手术的PTH患者相比，iNPH患者和分流术后的PTH患者的Rout显著升高，详见表2。
A组（可能为PTH）36例中12例和16例分流患者中1例（分流后病情无变化）出现脑软化。36例患者中只有3例有明确的神经放射科医生报告的轻中度脑积水，其中2例分流。这表明神经放射科医生的报告和脑脊液动力学结果之间存在差异。PTH患者的额角宽度、额枕角比值和Evan比值的数值结果见表3。两组的测量值均与正常值有显著差异，且在分流组和未分流组之间的测量值无显著性。
与iNPH患者相比，PTH患者Rout和AMP显著降低，并不总是反映CT/MRI报告的脑积水或萎缩的程度。PTH患者脑顺应性降低。
阅读体会
创伤后脑积水的发生率一般为10-40%，而创伤后期正常压力PTH与iNPH的鉴别诊断具有重大挑战。本研究发现PTH患者AMP、dAMP显著低于iNPH患者。此外，与iNPH患者相比，未分流手术的PTH患者的Rout显著降低。fow MRI和高分辨率MRI的容积研究也尚未在临床试验中得到验证。通过输液试验检测脑脊液动力学有可能区分脑萎缩和非急性脑积水，有助于制定明确的PTH诊断标准，进而评估PTH的发病率。由于非急性PTH的诊断和治疗是可能的，输注试验可以作为一种筛查和诊断工具。但是，该试验具有侵入性，可能导致中枢系统感染，严重限制的该方法的临床应用。