伏邪理论 慢乙肝的中医认识
基于伏邪理论探讨扶正祛邪法治疗慢性乙型肝炎
慢性乙型肝炎(简称慢乙肝)是指由乙型肝炎病 毒(hepatitis B virus， HBV)感染引起的， 病程至少持续 6 个月以上的肝脏传染性疾病。HBV 感染呈世界性流 行， 是全球性公共卫生问题， 而我国属 HBV 感染高流 行区， 现在全国 HBV 平均感染人数已达 1. 4 亿左 右 ［1 ］ ， 现症患者估计在 2000 万人以上， 导致每年约 28 万人死亡。西医治疗慢乙肝主要以抗病毒和保肝降酶 为主， 目前尚无根治的药物。中医药治疗慢性肝病具 有悠久的历史和确切的疗效， 积累了丰富的经验， 形成 了诸多经典理论和有效方剂， 在我国慢乙肝治疗中发 挥着十分重要的作用。为进一步丰富慢乙肝的诊疗内 容， 笔者试从伏邪理论探讨扶正祛邪法治疗慢性乙型 肝炎， 为慢乙肝寻求新的辨治思路， 以期提高中医药治 疗慢乙肝的临床疗效。
1 伏邪理论
伏邪理论是中医病因学的重要组成部分， 亦是中 医治未病思想的源头之一， 在中医治疗疾病过程中起 着重要的指导作用。
1. 1 伏邪概念
伏邪理论最早见于内经 ， 《素问·生气通天论》 云 :“冬伤于寒， 春必病温 ” 。“伏” 是隐藏、 潜伏之意; “邪” 是指各种致病因素 。《中医大辞典》 将伏邪定义 为 “藏于体内而不立即发病的病邪” 。其特点为邪气 侵袭人体， 潜藏于内， 逾时而发。
伏邪有狭义与广义之分。狭义的伏邪指伏气温病， 王叔和提出“伏寒化温” 理论， 其在《伤寒序例》 中说: “ 中而即病者， 名曰伤寒;不即病者， 寒毒藏于肌肤， 至春 变为温病， 至夏变为暑病。 ” 后世医家多遵其说， 如 《伤寒 医鉴》 论述伏邪时引用刘完素观点 “ 冬伏寒邪， 藏于肌肉 之间， 至春变为温病， 夏变为暑病， 秋变为湿病， 冬变为 伤寒。 ”柳宝诒在 《温热逢源》 亦云 :“伏温之邪， 冬时之 寒邪也。 ” 伏邪温病是相对于新感温病而言的， 是指感受 外邪(多指寒邪)， 伏藏体内， 过时而发的温病。而广义 的伏邪则指一切伏而不即发的邪气， 除外感六淫外， 还 指七情所伤、 饮食失宜、 痰浊、 瘀血、 内毒等内在的致病 因素， 也还包括内伤杂病所致的伏邪。正如清代王燕昌 《 王氏医存》 言 :“伏匿诸病， 六淫、 诸郁、 饮食、 瘀血、 结 痰、 积气、 蓄水、 诸虫皆有之” 。
伏邪学说经后世医家不断完善发展， 其概念突破 了温病学的范畴， 被广泛的用来指导治疗多种内伤杂 病。刘吉人 《伏邪新书》 云 :“感六淫而即发病者， 轻者 谓之伤， 重者谓之中。感六淫而不即病， 过后方发者， 总谓之曰伏邪。已发者而治不得法， 病情隐伏， 亦谓之 曰伏邪。有初感治不得法， 正气内伤， 邪气内陷， 暂时 假愈， 后仍作者， 亦谓之曰伏邪。有已治愈， 而未能除 尽病根， 遗邪内伏， 后又复发， 亦谓之曰伏邪。 ” 伏邪已 不再是温病特有的发病因素及病机， 它与诸多杂病密 切相关， 可用来分析诸多内伤疾病的病因病机并指导 其治疗， 如病毒性肝炎、 脂肪肝、 高脂血症、 艾滋病等无 症状阶段。
1. 2 伏邪发病特点
1. 2. 1 病邪潜伏、 逾期而发 伏邪侵袭人体后， 并不 立即发病， 而是潜伏于人体， 待时机到来时而发病。庞 安时 《伤寒总病论》 说 :“伏气之病……始虽不病， 旬月 乃发” 。田宗汉 《医寄·伏阴论》 云 :“春夏感受寒湿阴 邪， 不即为病， 伏于肺脾肾三经孙络， 乘人阴气内盛时， 随从阴化而发。 ” 伏邪初入人体， 人体正气未衰， 拒邪 于其潜伏之所， 无正邪交争之象， 而正气虚弱或有外感 诱发时， 邪气可与正气相抗衡， 正邪交争， 疾病发作。
1. 2. 2 起病隐匿， 暗耗正气 伏邪未发时， 患者多无 明显症状， 如 《灵枢·贼风》 所言 :“其所从来者微， 视 之不见， 听而不闻， 故似鬼神。 ” 临床亦无证可辨， 所谓 “发则有证可辨， 伏则无机可寻” 。伏邪虽暂未发病，但在体内有动态变化的过程， 潜藏蕴积， 渐进加重。何 廉臣 《重订广温热论》 云 :“邪伏既久， 气血必伤” 。邪 气积聚， 势必影响机体气血阴阳平衡和脏腑功能， 导致 机体正气损耗。
1. 2. 3 发病急骤、 深重难疗 伏邪的量变最终会导致 质变， 邪气深伏于里， 或大量积聚， 或转化为他邪， 终致 暴发于外， 成燎原之势， 病势较重， 短时间内疗效差 《医述》 论述疫病所言 :“初发之时， 毒势方张， 莫之能 御……不惟不能即瘳， 病证且反加重。 ”
1. 2. 4 病情缠绵， 迁延不愈 伏邪起病隐匿， 未能被 及时祛除， 发病后虽经治疗， 但大多为症状缓解， 而机 体正气已衰， 无力祛邪外出， 邪气继伏体内。叶天士在 《临证指南医案》 中指出 :“初病在经在气， 久病入络入 血” 。病邪入络入血后则蕴结不解， 病情缠绵难愈。
1. 3 正虚在伏邪发病中的作用
《素问·刺法论》 明言 :“正气存内， 邪不可干” 。 人体正气充足， 气血充盈， 卫外固密， 则可抵御外邪的 入侵， 外邪无法进入机体， 即使进入机体也会被迅速驱 逐出体外。而疾病的发生， 无一不是因正气不足， 抵御 外邪能力下降， 外邪趁虚而入， 正如《素问·评热病 论》 所云 :“邪之所凑， 其气必虚” 。
正气亏虚是伏邪发病的重要内在因素， 是邪伏于 机体的先决条件。正气的虚实状态决定了邪气能否侵 入、 伏留及发病， 是疾病产生的关键所在 。《诸病源候 论》 云 :“若正气实者， 即感大邪， 其病亦轻;正气虚者， 即感微邪， 其病亦甚。 ”感受同一邪气， 体质强者正气 充足， 可祛邪于外， 邪气不易伏留， 如《素问·金匮真 言论篇》 言 :“夫精者， 身之本也， 故藏于精者， 春不病 温” ;反之， 体质弱者， 无力抗邪， 正气虚弱， 易使邪气 留恋， 如柳宝诒 《温热逢源》 所言 :“邪之初受， 盖以肾 气先虚， 故邪乃凑之而伏于少阴。 ”
1. 4 伏邪的治疗
根据伏邪的病因病机特点及正虚在伏邪发病中的 作用， 可以看出正气不足、 邪气潜伏体内乃发病之根 本。伏邪的治疗原则为扶正祛邪， 正如柳宝诒《温热 逢源》 所云 :“病证纷繁， 治难缕述， 而总以祛邪扶正为 提纲” 。
扶正即运用药物或其他疗法扶助机体正气， 增强 体质， 提高机体抗邪、 抗病能力， 达到战胜疾病、 恢复健 康的目的。正如朱丹溪所云 :“善用兵者， 必先屯粮， 善治邪者， 必先养正。 ” 扶正之法， 当根据机体脏腑阴 阳气血亏损之不同而分别采用温阳、 滋阴、 益气、 养血 等补虚之法。祛邪， 则是通过药物或其他疗法祛除或 削弱病邪， 减少邪气侵袭和损害， 达到邪去正安的目 的。张从正云 :“先论攻其邪， 邪去而元气自复也。 ” 祛 邪之法， 当根据伏邪的不同性质及特点而采取解表、 泻 下、 清热、 解毒、 祛湿、 化痰等法。
然伏邪为病， 正虚邪恋贯穿于疾病的始终， 祛邪不 扶正则正虚无以鼓邪外出， 扶正不祛邪则有闭门留寇 之嫌， 当扶正祛邪并用， 根据疾病的不同阶段或以祛邪 为主或扶正为主或扶正祛邪并重， 如此才能“扶正不 留邪， 祛邪不伤正” 。
2 慢乙肝的中医认识
2. 1 慢乙肝病因病机认识
中医学没有慢乙肝这一疾病名称， 根据其临床表 现， 多将其归属于 “ “肝着 ” “湿阻 ” “黄疸 ” “胁痛” 等疾 病范畴。1997 年中医诊断专业委员 会制定的《国家标准·中医临床诊疗术语》 将慢乙肝 命名为肝着。其病因为湿热疫毒之邪内侵， 伏藏体内， 逾时而发， 而劳累、 长期饮酒或其它疾病为其诱因。病 机为正气虚弱， 毒邪内侵， 肝脾肾受损。其病位在肝， 涉及脾、 肾两脏及胆、 胃、 三焦等腑。病性属本虚标实， 虚实夹杂。可见慢乙肝的病因病机符合伏邪的概念， 可将其归属中医伏邪范畴。
2. 2 慢乙肝发病特点
慢乙肝是因机体感染乙型肝炎病毒， 病毒于体内 复制， 久则伤及人体。其病程早期为免疫耐受期， 虽然 病毒在体内复制， 但人体免疫系统对其并不产生应答 反应， 人体也无明显症状及体征。病毒潜伏期长， 数年 或数十年之后临床才出现相应症状， 这一特点与伏邪 病邪潜伏、 逾期而发的特点极为相似。
人体感染乙肝病毒的途径多为通过血液、 性、 破损 的皮肤、 母婴传播等， 因其并未即时发病， 人体在较长 一段时间内均无明显症状， 常为人们所忽视， 也延误了 就诊时间。而随着体内病毒的大量复制， 人体出现肝 脏功能受损， 血清学可见谷丙转氨酶、 谷草转氨酶升 高， 这一特点与伏邪起病隐匿， 暗耗正气的特点相吻 合。
慢乙肝急性发作时， 患者起病急骤， 机体可出现发 热、 黄疸、 胁痛等临床表现， 病情急迫， 若治疗不及时可 出现肝衰竭等危重病情。虽经保肝降酶及抗病毒药物 等治疗， 病情常反复发作， 部分患者逐渐进展到肝硬化 甚至肝癌等阶段。这一特点与伏邪发病急骤、 深重难 疗的特点相符。
慢乙肝病程长， 经抗病毒、 保肝等治疗后病情可暂 时缓解， 但遇劳累、 情绪波动等诱因后病情再次发作， 且抗病毒治疗后可出现病毒耐药等现象， 多数患者终 生不能治愈。均这与伏邪病情缠绵， 迁延不愈的特点 一致。
2. 3 正虚在慢乙肝发病中的作用
免疫学研究表明， 机体免疫系统具有防御、 稳定、 免疫监视等功能， 这与中医学中人体正气的功能较为 相似。而正虚则对应免疫功能低下或免疫功能素乱。 慢乙肝是由感染乙型肝炎病毒引起的， 病因为感受邪 气， 机体免疫应答未能将病毒清除体外造成了病毒滞 留在血液中， 成为伏邪， 当机体抵抗力下降或者有其他 诱因时病毒复制引起机体免疫应答反应而产生疾病。 而正虚在慢乙肝的发病中起着尤为重要的作用。
2. 3. 1 正虚决定乙肝病毒是否潜伏体内 乙肝病毒 侵入机体后是否被清除取决于人体的正气是否相对充 盛。正气充盛者可清除侵入机体的乙肝病毒。相反， 正气不足时则易感染病毒且不能自行将病毒清除体 外。
2. 3. 2 正虚决定慢乙肝是否发病 大量研究表明， HBV 不直接杀伤肝细胞， 其引起的免疫应答是肝细胞 损伤及炎症发生的主要机制。所以人体正气充盛， 免 疫应答未能激活， 机体处于免疫耐受期， 临床表现无症 状， 慢乙肝暂未发病， 常见的乙肝病毒携带者属于此 类。而当人体正气虚弱时， 机体的免疫应答系统开始 激活， 机体进入免疫清除期， 免疫应答引起了肝脏的损害和相应的血清学指标异常， 慢乙肝开始发病。
2. 3. 3 正虚决定慢乙肝的转归和预后 慢乙肝的转 归不外乎痊愈、 病情迁延或死亡。而正气之盛虚则起 到关键作用。正气充盛， 机体免疫力恢复， 乙肝病毒量 可长期处于测不到状态， 机体免疫应答减弱， 肝细胞的 损伤减轻， 疾病向愈;正气亏虚， 机体免疫力低下， 病毒 复制持续进行， 肝细胞损伤持续加重， 疾病迁延不愈并 逐渐加重， 可出现肝纤维化等病情;而正气匮乏， 机体 免疫力低下进一步加重， 则病情可出现肝硬化、 肝癌等 较重病情;正气虚衰则患者可出现低蛋白血症， 恶病质 等病情。
2. 4 扶正祛邪治疗慢乙肝
慢乙肝的发病特点符合中医学的伏邪理论， 且正 虚在其发病中起着关键作用， 所以扶正祛邪当贯穿慢 乙肝的整个病程。 祛邪即清除体内的乙肝病毒， 多采用清热解毒之 法。临床组方中常用的清热解毒类药物有苦参、 虎杖、 半枝莲、 绞股蓝、 白花蛇舌草、 黄芩等， 现代药理研究亦 表明这些清热解毒药物具有抗乙肝病毒作用。苦参所 含氧化苦参碱抗乙肝病毒作用已为临床广泛应用 ［2 ］ ; 虎杖、 半枝莲、 绞股蓝具有较强的抗病毒作用， 能抑制 乙肝病毒复制， 减轻肝脏炎症， 改善肝功能 ［3 ］ ;白花蛇 舌草有增强细胞吞噬功能， 不同程度的抑制 HBV 作 用 ［4 ］ ;黄芩体外试验对乙型肝炎病毒 DNA 复制有抑制 作用 ［5 ］ 。 扶正当调肝健脾补肾以增强人体正气， 调节免疫， 改善脏腑功能。调肝常用柴胡、 白芍等疏肝柔肝， 现代 药理研究发现柴胡可升高肝脏中谷胱苷肽含量， 降低 血清中转肽酶及肝脏中甘油三酯含量， 具有保肝和促 进肝脏中脂质代谢的作用 ［6 －7 ］ ;白芍总苷能降低血浆 中升高的转氨酶水平， 可明显减轻肝组织坏死范围及 程度， 减少炎细胞浸润 ［8 ］ 。而健脾益气常用人参、 黄 芪、 白术、 甘草等， 药理研究发现人参皂苷能明显地影 响体内物质代谢， 促进肝细胞再生， 能显著地抑制肝细 胞中毒 ［9 ］ ， 可显著降低由 CCl 4 引起的肝、 脾重量增加 及血清 ALT、 TP 的升高， 明显减轻肝坏死病变 ［10 ］ ;黄芪 有调节免疫、 抗病毒、 降低肝损伤等多种作用 ［11 ］ ;白术 具有增强网状内皮系统功能， 提高白细胞数量及其吞 噬功能的作用， 有利于肝炎病毒的清除 ［12 ］ ;甘草制剂 具有较强的抗炎、 抗氧化、 保护肝细胞膜、 改善胆红素 代谢、 抗肝纤维化等作用， 还能诱导干扰素的产生， 激 活巨噬细胞等功能 ［13 ］ 。补肾多用灵芝、 肉苁蓉、 淫羊 藿、 菟丝子等药， 药理研究显示灵芝能提高巨噬细胞系 统吞噬能力及自然杀伤细胞、 淋巴因子激活杀伤细胞 的活性， 使 CD 3 、 CD 8 明显增高、 CD 3 /CD 8 比值升高， 调 节细胞因子， 促进产生白细胞介素 － 2 和 IL － 2 受体， 促进细胞免疫反应及溶解免疫复合物、 抗肿瘤作 用 ［14 ］ ;肉苁蓉可增强 T 淋巴细胞增殖反应、 巨噬细胞 产生白细胞介素 －2， 淋巴细胞释放白细胞介素 －2， 活 化自然杀伤细胞， T 细胞表面标志 CD 3 、 CD 8 表达增加， 从而增强机体免疫 ［15 ］ 。菟丝子提取物可使巨噬细胞 吞噬功能增强， 促进脾淋巴细胞的增殖反应， 诱导白介 素产生等， 从而使免疫力增强 ［16 ］ 。淫羊藿苷能明显促 进脾脏淋巴细胞转化功能和促进自然杀伤细胞活性， 具有提高免疫功能的作用 ［17 ］ 。 慢乙肝病程缠绵， 病程长， 邪实与正虚贯穿疾病的 始终， 疾病初起以邪实为主， 虽祛邪为第一要义， 然一 味清热解毒则伤正气， 脾胃衰败、 后天失养则免疫功能 减弱， 反而不利于乙肝病毒的清除， 所以需要祛邪为 主， 兼以扶正。疾病中期邪实正虚相当， 此时仅祛邪则 正虚加重， 仅扶正则邪气难以祛除， 故当扶正祛邪并 重。疾病后期以正虚为主， 此时当以扶正为主， 兼以祛 邪， 若一味补益则闭门留寇， 疾病更加缠绵。所以扶正 祛邪当贯穿慢乙肝的整个病程。
3 小结
慢乙肝是严重危害人类健康的传染性疾病， 如何 治疗慢乙肝为医学界长期以来所关注的问题。西医治 疗慢乙肝主要为抗病毒及保肝降酶药物等， 目前尚无 根除乙肝病毒的药物， 而保肝降酶药物只能暂时缓解 肝脏的炎症， 常用的抗病毒药物其疗程多为数年之久， 且常伴有病毒基因变异， 治疗效果不尽理想。中医学 在治疗慢乙肝的过程中显示出一定的优势， 现代医家 根据自身对慢乙肝治疗的体会提出了诸多可行的理论 和治疗方案。我们从伏邪理论入手， 通过分析伏邪的 概念、 病因病机特点及正虚在其发病中的作用， 对比慢 乙肝的发病特点， 认为慢乙肝符合伏邪的发病特点， 正 虚在慢乙肝的发病中起着关键的作用， 扶正祛邪法治 疗慢乙肝为临床可行的方案。
辽宁中医杂志 作者：吕宝伟 冯春青 孙建光