麻黄重剂应用探讨

  1. 2010-12-16

□ 仝小林 中国中医科学院广安门医院

●麻黄辛、苦、温,非大热。临床使用麻黄,应注意鉴别患者的体质,一般来说,患者面色黄暗,皮肤干燥且粗糙,肌肉松浮,具浮肿倾向;恶寒喜热,易于着凉,着凉后多肌肉酸痛,无汗发热;易于鼻塞、气喘;易于浮肿,小便少,口渴而饮水不多;身体沉重;舌体较胖,苔白较润,脉浮较为有力。

●麻黄毕竟有泻无补,温燥发散,一般而言应中病即止,不宜长服久服。外感时病用麻黄,得汗即须停用;哮喘、痹证等内伤病用麻黄,须较长时期使用者,一般不宜大量,而宜得效后减量,同时须注意调整配伍。

谈“麻”色变之由来

麻黄为发汗解表之要药,然而有人视麻黄为虎狼之药,不用或少用,甚则谈“麻”色变,原因何在?

金、元时期,刘完素为纠正辛温发汗的片面性,遵《内经》之旨,阐发火热病机,自制“双解”、“通圣”辛凉之剂,不遵仲景用桂枝、麻黄发表之法,成为反对张仲景用辛温发汗的翘楚。明末清初,叶香岩、王孟英、吴鞠通等温病大家相继出现,辛凉派占了上风,罢黜辛温麻桂,独崇辛凉银翘,惯用辛凉之银翘、桑菊等方。江西的万有生教授说:“不少人以为流感是热性病,用凉药治疗。初时还以辛凉为主,银翘、桑菊广为运用,后来渐至苦咸大寒(如板蓝根)等。至今国内感冒药市场为寒凉药占领,结果是大量的可用辛温解表的麻黄汤一两剂治愈的风寒感冒患者,却随意用寒凉药,令表寒闭郁,久久不解,酿成久咳不已,或低热不退、或咽喉不利等后果,而医者、患者竟不知反省。”

有人以为麻黄辛热开泄,性温力猛,易于化热助火,亡阳劫液,殊不知善用麻黄者大有人在。近代温阳派大家徐小圃,善用麻黄宣肺治儿科,有“徐麻黄”之称。他指出,药不论寒温,要在审证明确,用之得当,不然,即桑菊荆防亦足偾事。有是病用是药,根据病情缓急选择药物剂量,同时掌握其配伍方法,临床使用麻黄就没有后顾之忧了。

应用广泛

麻黄辛、苦、温,非大热,首见于《神农本草经》。张仲景在《伤寒杂病论》中用麻黄,已大大超越《神农本草经》所述的治疗范围。例如麻黄汤中配伍桂枝,发汗解表,治伤寒表实证;伍杏仁宣肺平喘;麻杏甘石汤中配伍石膏,清宣肺热,治疗肺热喘汗证;麻黄升麻汤中配伍升麻,发散寒邪、升举阳气,治疗上热下寒的阳郁证;麻黄细辛附子汤中配伍附子,温经扶阳、补散兼施,治疗少阴肾阳虚感寒证;麻黄加术汤中配伍白术,行表里之湿,治因湿而身体骨节烦痛;越婢汤中配伍生姜,宣散水湿,治疗水气在表的风水证;甘草麻黄汤中配伍甘草,宣散缓中、缓脾散水,治疗水气病里无热的里水证等。

《神农本草经》谓麻黄还能“破癥坚积聚”,五官科名家干祖望喜用麻黄,其推荐的七星剑汤(明代陈实功方),主治外科中阳中之阳的疔疮。其中就有麻黄,要求为“服后出汗”,干祖望称此为“网开一面,赶毒出去”、“扫地出门”,远胜“关门打虎”清解法,“开门”功劳全在麻黄。清代名医王洪绪,悟出三昧真谛,深知逐邪(表法)比解毒(清解)更为实用,以麻黄作君药的阳和汤更是百用百效的千古奇方。盖阳中之阳的疔疮,大毒当依靠发汗来把它排出体外,而阴中之阴的阴疽也恃其解肌作用来畅开大门,之后再祛邪外出。清代名医尤怡称“麻黄开腠理,使阳气申泄”,干祖望补充“畅玄府,利毒邪外出”,笔者续貂一句:盖皮痹也,病位在皮表,汗而发之。对于周围神经病变和中枢神经系统的脱髓鞘疾病,因属中医“皮痹”范畴,笔者以发汗活络外洗方治之,基本组成是:生麻黄、川桂枝、透骨草、生艾叶、川芎各用30克,外加葱白两根。

用药指征

麻黄是治疗风寒感冒的代表药物,主治风寒湿郁闭于肌表的病证。其主要表现为恶寒、发热、无汗、头痛、浮肿、脉浮紧有力。麻黄还是治疗多种实证气喘的主药,其所治之喘也可与恶寒无汗、浮肿同时出现,可同时伴有鼻塞、流清涕。

著名中医何绍奇先生体会,许多医生一见久咳,便套用西医“消炎”的概念,见“炎”用凉,见咳止咳。其实川贝、枇杷叶、桑白皮都是凉药,不利于风寒咳嗽,更不消说清热解毒泻火药了,不当用凉药而屡用之,则往往冰伏其邪,而致咳嗽不止。轻者用止嗽散有效,重则非搬动麻黄不可。他的辨证经验是:“无热便是寒。”无热,指舌不红,口不渴 (即口干也喜热饮),脉不数,痰清稀。这样便可以用麻黄剂温而散之。

临床使用麻黄,应注意鉴别患者的体质,一般来说,适宜用麻黄的患者面色黄暗,皮肤干燥且较粗糙,肌肉松浮,具浮肿倾向;恶寒喜热,易于着凉,着凉后多肌肉酸痛,无汗发热;易于鼻塞、气喘;易于浮肿,小便少,口渴而饮水不多;身体沉重,反应不敏感;舌体较胖,苔白较润,脉浮较为有力。

麻黄主治无汗而肿,首先是肿。临床所见浮肿的程度不一,有一身悉肿者,有仅虚浮身重者,也有面色黄暗,肌肉松浮,有浮肿倾向者。其次为无汗。《伤寒论》甘草麻黄汤条下“不汗再服”的解释,可见患者本应有“无汗”,而服药效果的标准就是出汗。大青龙汤中麻黄用量最大,为6两,由于该方的发汗作用强烈,所以,张仲景特意说明其禁忌证为“脉微弱,汗出恶风者”。急性传染病初期发热,常常无汗,不可误为麻黄证。麻黄所治疗的无汗,不仅仅指患者就诊时没有明显的发汗,而是指患者不容易出汗,或恶寒无汗,或精神倦怠而皮肤干燥。换句话说,无汗而肿,不仅仅是即时的、一过性的症状,而且还包括了体质因素在内。

麻黄发汗作用的强弱,可用石膏来调节。越婢汤主治“恶风,一身悉肿,脉浮,不渴,续自汗出,无大热”。汗出而肿,故用石膏,麻黄石膏的比例为6:8,石膏量大于麻黄,则麻黄就没有发汗作用,而仅取其退肿的效果。大青龙汤主治“不汗出而烦躁”,烦躁需用石膏,但又需要用麻黄发汗,如何配比?大青龙汤中麻黄与石膏的比例为6:4,则其发汗作用依然十分强烈。可见石膏有制约麻黄发汗的效果,在需要发汗时,石膏的量不宜超过麻黄。

使用剂量

麻黄用于咳喘的剂量,需因时、因地、因人、因证而异。古有用不过钱之说,但张仲景用量多为1~4两,古法每药3服,每服最少亦3克,最多者18克。近代名医张锡纯说:“……其人之肌肤强厚……又当严寒之候,恒用至七、八钱始能汗,用药之道贵因时、因地、因人灵活斟酌,以胜病为主,不能拘于成见。”

何绍奇用麻黄,一般用6~9克,儿童酌减。中医学家米伯让在治疗急性肾炎中,均以麻黄为君药,用量多在14~28克以上,小儿也用至17.5克。江苏的邱祖萍先生用麻黄、石膏,十分讲究量比关系,通常将麻黄用量提高到12~15克,石膏控制在20~40克,意在重用麻黄为主,辅以石膏,这样既达到攻逐表里之水邪,又能缓和麻黄峻汗之性,力图做到既给水邪出路,又使邪祛而正不伤。吉林的梁兴才先生在治疗外感风寒咳嗽及寒湿痹痛等症,使用蜜炙麻黄30克左右,多至45克(一日量,水煎服),生者用15~18克,疗效满意,未见不良反应。

注意事项及禁忌

《本草经疏》曰:“表虚自汗,阴虚盗汗,肺虚有热,多痰咳嗽以致鼻塞;疮疱热甚,不因寒邪所郁而自倒靥;虚人伤风,气虚发喘;阴虚火炎,以致眩晕头痛;南方中风瘫痪及平日阳虚腠理不密之人皆禁用。”

麻黄毕竟有泻无补,温燥发散,一般而言应中病即止,不宜长服久服。外感时病用麻黄,得汗即须停用;哮喘、痹证等内伤病用麻黄,须较长时期使用者,一般不宜大量,而宜得效后减量,同时还须注意调整配伍。张锡纯在《医学衷中参西录》中提出,北地严寒干燥,各令却最多伏热伏燥,故用小青龙汤,不管有没有里热烦躁,都可以加石膏;用小青龙汤得效后,病未全愈,或愈而复者,又可用从龙汤(龙骨、牡蛎、白芍、清半夏、苏子、牛蒡子)。同样道理,在外感病用麻黄汤时,张锡纯主张,凡阴分不足、内有蕴热者,宜加知母,是为麻黄加知母汤;气虚者则可酌加益气药。这些都是宝贵的经验之谈,足资临证用药参考。

延伸阅读

医案精选

恽铁樵之四公子病伤寒。发热,无汗,而喘。遍请诸医家,真所疏方,仍不外乎历次所用之豆豉、山栀、豆卷、桑叶、菊花、薄荷,连翘、杏仁、象贝等味。服药后,热势依然,喘益加剧。先生乃终夜不寝,绕室踌躇。迨天微明,乃毅然曰:此非《伤寒论》太阳病,头痛、发热、身疼、腰痛、骨节疼痛、恶风、无汗而喘者,麻黄汤主之。之病而何?乃援笔书:麻黄七分,桂枝七分,杏仁三钱,炙草五分。持方与夫人曰:吾三儿皆死于是,今四儿病,医家又谢不敏。与其坐而待毙,曷若含药而亡!夫人默然。嗣以计无他出,乃即配药煎服。先生则仍至商务印书馆服务。及归,见病儿喘较平,肌肤有润意,乃更续予药,竟得汗出喘平而愈。

时医遇风热轻证,能以桑菊栀翘愈之,一遇伤寒重恙,遂不能用麻黄主方。罹其殃者,夫岂惟恽氏三儿而已哉?(曹颖甫《经方实验录》)

痰喘——麻杏甘石汤加昧(夏宏杰医案)

徐某,男,46岁,突然起病,身灼热,目涨头痛,口渴喜冷饮,喘促痰动似笛声。诊断为支气管炎,注射青霉素4针,又服药片,效不明显,迄今已5日余。刻诊见:舌苔黄燥,口苦乏津,脉浮紧而数。余认为,此乃犯肺之邪,继传阳明,热壅气分之现象,拟方治之。

麻黄五钱,杏仁七钱,甘草五钱,石膏一两五钱,桔梗五钱,寸冬八钱,水煎服。

次日复诊,诸症好转,唯喘促加剧,此肺之痰热郁结,一时难解。仍以原方加前胡四钱,大贝四钱,煎服一剂。继之喘息大减,再服一剂诸症均消。

麻杏甘石汤专治外有表寒、内有郁热证,此患者虽热势明显,但不是一派纯热之象,根据发病时间,可判断此患者仍是先感受寒邪,然后寒邪入阳明化热,热壅气分,故用麻杏甘石汤加桔梗、寸冬,后经加味而愈。

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