娄绍昆：出汗与否对于方证辨证的意义

患者的汗出或不汗出，是一个非常重要的症状。譬如对于太阳病的方证鉴别，《伤寒论》就依据汗出与否来鉴别是太阳中风桂枝汤证还是太阳伤寒麻黄汤证。正如宋本第13条和第35条所云：“太阳病，头痛发热，汗出恶风，桂枝汤主之。”“太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风无汗而喘者，麻黄汤主之。”

汗出与否可以分成两种：一种是皮肤腠理比较疏松的人就容易出汗，皮肤一般比较湿润；另一种是皮肤腠理比较致密的人则不容易汗出，皮肤比较干燥。

这种分类，对于某些皮肤病的方证鉴别也是一种常用的方法。

日本汉方家坂东正造在《病名汉方治疗的实践》一书中说：“治疗一般皮疹的主方有两个，湿润性的使用消风散，干燥性的使用当归饮子。”

但是临床上如果仅仅依据上面的分类，即根据容易出汗的湿润性皮肤和难以出汗的干燥性皮肤去进行方证辨证的话就显得简单化了。

就像桂枝汤证，既容易出现在皮肤比较粗疏而容易出汗的人的身上，也会出现在皮肤比较致密而没有汗出的人身上。

因此，仅仅以容易汗出与否来判断桂枝汤证是困难的。桂枝汤证的诊断，依据脉象的浮缓和体质的虚弱，再加上恶寒、恶风等症状，可能更为确切。

汗出与否，仅通过问诊、望诊往往比较难以确定，除非是大汗的时候。临床诊断有汗出无汗出，医者用手在患者的颈部、背部或手臂的皮肤上触摸倒不失为一种好的办法。触摸皮肤感到干燥或湿润，就可以诊断为无汗或有汗。患者自己对于汗出与否往往表达得不一定准确，而触摸皮肤就可以知道。

同时要了解到，太阳病表证的汗出一般是全身性汗出，少阳病的汗出往往是局部出汗，颈以上出汗较多，阳明病的汗出也是全身性的。

出汗的具体部位也是方证辨证的一个重要指标，就像《金匮要略·水气病脉证并治》中提出的，黄芪桂枝五物汤证是“腰以上汗出，下无汗”。

又如宋本第111条提道：“太阳中风，但头汗出，悸惊而烦。”

这个病虽然是太阳中风，但出现这样一种头部出汗的话，就可能趋于向少阳过渡了，宋本第147条就提道：“但头汗出，往来寒热，心烦，柴胡桂枝干姜汤。”这样的证，前面加一“但”字，就说明只有头部出汗，其他地方没有汗。还有栀子豉汤也提到“但头汗出”，茵陈蒿汤也提到“但头汗出，小便不利，有黄疸”，这些都是局部有汗，而其他地方没有汗。

再看看下面这个病案。

患者脉象浮紧，但是舌苔有黄加白，比较腻。患者3年来常连续性低热，同时恶寒，扁桃体肿，关节痛，体温一般在38℃上下。血沉高，白细胞、其他基础代谢都正常。刻诊：畏寒、发热，体温37.4℃，身上无汗，两个膝盖疼痛，脸色正常。患者年龄比较轻，嘴唇还是淡红的，应该体能还是可以的。

你看整个病状像一个麻黄汤证，但是舌苔不像，好像是黏腻苔，有一种湿在里面，同时他注意到已经有关节痛，因此他想是不是可以用麻杏薏甘汤。

麻杏薏甘汤这个方不是麻黄汤加上薏仁，而是麻黄汤去掉桂枝加上薏仁，它是《金匮》的药方。

《金匮》云：“病者一身尽痛，发热，日哺所剧者，名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也，可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。”

通过对条文的理解，应该是麻杏甘石汤证。这个方证有什么症状？

发热，没有恶风、恶寒，已经无大热，其实就是说没有表证了。没有表证，其实就是没有恶寒，还有发热的，现在有汗出、气喘、口干、口咳这样的症状。

吉益东洞认为，麻杏薏甘汤证应该是麻杏甘石汤证不表现为气喘，没有烦、口渴不明显而有关节疼痛这样的一种状态。

这个患者发热，又有膝盖痛，而且一般应该是肿痛。肿痛的症状非常重要，肿痛才能够显示薏仁的这个作用。

麻杏薏甘汤证，其疼痛一般都是肿痛，从《内经》的角度来讲，就是湿痹。湿痹，是肿的；痛痹，是特别痛的；风痹，是游走性的；热痹，是风湿化热。

《内经》痹证就是这样的分类。像这种有薏仁的类方，包括薏仁汤，一般都是治疗关节的肿痛，而这个患者没有讲肿痛，从这一点看也有点不大适应。还有这个患者发热、恶寒，而麻杏薏甘汤证是发热不恶寒。

另外，这个患者是没汗的，而麻杏薏甘汤证一般是有汗的。可见，麻杏薏甘汤不怎么适应。

痹证作为一个单独疾病，常用方子可以分三类：一类是针对实证的，一类是针对虚证的，还有一类是针对虚实之间的中间状态的。

麻黄汤、麻黄加白术汤，这是针对偏实的关节疼痛；

桂枝加附子汤、桂枝加白术附子汤、白术附子汤，是针对偏于虚的关节疼痛；

桂枝二越婢一汤、麻杏薏甘汤，则是治疗虚实中间型的关节疼痛。

麻黄汤是汗剂，麻杏薏甘汤就是和剂，就是利尿的。