《腹满寒疝宿食病脉证治第十》，你学会了吗？
导读
【金匮背诵训练营】的第二次条文讨论会，和大家一起复习讨论关于《腹满寒疝宿食病脉证治第十》的内容，现将内容整理如下，大家一起学习，背诵经典，传承中医！
1.病位相近，和脾（胃、肠）有关；病机涉及肝、肾。
2.症状相似或相同。患者多以腹胀满或疼痛为主症。
3.方治多可互用。以大承气汤为例，可用于治疗实热性腹满病，痞、满、燥、实证俱备；也可治疗宿食病“在下者”。又比方说，附子粳米汤、大建中汤，既可治疗虚寒性的腹满病，也可治疗虚寒性的寒疝病。
概念
1.腹满病 有狭义和广义之分。狭义是指多种疾病过程中，出现的腹部胀满的症状。而本篇从广义上说，特指以腹部胀满为主症的一类疾病，同时可以兼见痛、闭、呕等症。
《素问·太阴阳明论》提出“阳道实、阴道虚”的理论，是把腹满病大致分为两类。实，“实则阳明”，是实证、热证的病变，与胃、肠有关，是阳明胃，涉及肠，或兼表。比方说大柴胡汤证，它是少阳、阳明合病，而厚朴七物汤证，是太阳、阳明合病。所以，这里说“阳明”，是阳明病变，但可以涉及太阳或少阳，这是“兼表”的意思。“阴道虚”，“虚则太阴”，指太阴脾。在脏腑辨证上，与脾、肾有关，也可涉及肝。多属于虚证、寒证的腹满。实际上，太阴脾也有实证，阳明胃也有虚证。张仲景是在《内经》基础上，将腹满病概括为虚（寒）证、实（热）证两类。
2.寒疝病 《说文解字》说：“疝，腹痛也”。顾名思义，寒疝是指寒性的腹痛。这是一类急性、发作性的腹痛。后世医家认为，凡属于寒气攻冲作痛的，统称寒疝。还有医家认为，当寒性腹痛发作时，寒气攻冲。在腹形上，腹起包块，如丘陵之起伏，名曰“疝”也。
3.宿食病 指伤食、食积。是由饮食引起的腹部胀闷、嗳腐吞酸，或者伴有吐、利、腹痛等症的一类疾病。伤食、食积一类病证属于脾胃运化功能差，吃得不一定多，亦不能消化；有的运化功能尚可，但是不注意饮食卫生，或过饱，像西医学讲的急性胃扩张症，也属于中医学的宿食病，均涉及脾胃的功能问题。
腹满病
（一）虚寒证
【原文】趺阳脉微弦，法当腹满，不满者必便难，两胠疼痛，此虚寒从下上也，当以温药服之。（1）
本条论述腹满、寒疝的总病机、辨证和治则。趺阳脉候脾胃，主中焦。“微”，指中阳不足。弦脉属肝，是指气机郁滞，主寒，主疼痛。提示病机涉及中焦脾胃，也涉及肝气上逆。“法当腹满”，说明腹满是肯定的。“不满者必便难，两胠疼痛”，腹不满者，表现为便难，由于阴寒凝聚，肠道传化不及造成的。出现便难，同时有两胠疼痛。“两胠”指什么部位呢？是在腋下当臂的地方。《说文解字》：“古腋字，下也”，腋下的部位，因此是“胁”。《素问》王冰注：“胠，谓胁上也”。即胸胁两旁当臂之处。这个部位应该归肝所属。从症状上，也反映了和中焦脾胃有关。上、下文是前后呼应的。“此虚寒从下上也”与“趺阳脉微弦”共同揭示病因、病机是中焦的虚寒，影响到肝气从下往上冲逆。“当以温药服之”，提出治则。温药，是针对虚寒的病机，用温中祛寒法。若具体分析，有两种情况，一是虚寒性腹满病，当用温补、温运，临床可用理中丸（汤）、附子理中丸（汤）。寒疝病，属虚寒证者也应“温补”。但腹满、寒疝病如果见寒邪与实邪互结，出现便难者，就应采取“温下”法。如大黄附子汤。
【原文】腹满时减，复如故，此为寒，当与温药。（3）
本条论述虚寒性腹满病的证治。“腹满时减”，说明腹满有减轻的时候，但最终怎又“复如故”？是指恢复到原来仍有胀满症的状态。为什么？“脏寒生满病”，这是虚寒性腹满病的特征，在病机上，脾胃虚寒，气滞不运，寒气攻冲所致。当寒气攻冲时，胀满就明显。气聚则满，气散则减。若用药物治疗，或饮食中有温热的食物，会有利于寒气的减弱，胀满的症状也随之减轻，所以“时满时减”，交替出现。
第3条和第1条原文结合起来，论述虚寒性腹满。辨证有什么特点呢？一是“法当腹满”，指出应该有腹满；若腹不满，也应该有便难。便难是因为阴寒凝聚，传化不及，也有失治的问题。兼有肝气上逆则两胠疼痛。现在又强调，腹满的特征是“时减，复如故”。因此，治法为“当与温药”，是特指温补、温运法；宜服四逆辈，如理中汤或附子理中汤化裁应用。
（二）实热证
【原文】病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实，可下之。舌黄未下者，下之黄自去。（2）
本条论述腹满病的辨证及实热性腹满的证治。首先看“病者腹满，按之不痛为虚”，“按之”是提示腹诊。需看腹部是柔软的，还是板硬的？是平坦的，还是膨胀的？“按之不痛为虚，痛者为实”，这是腹诊与问诊结合。“痛者为实，可下之”，用下法。“下之黄自去”，“黄”，是指舌苔黄而干燥，甚至焦黑起刺。“可下之”，一定是寒下法，承气汤系列。关于“下之黄未去”有以下三点含义：第一，“下之黄未去”，可能是病重而药轻，如果再用攻法，拿舌苔黄作为疗效判定标准。它这种有形之邪没有尽去，必然是腹满按之痛，且大便难，所以还须“下之”。第二，苔黄的情况，需要具体分析。若胸痹病出现薄黄苔，是阳化的假象，不能用寒下法。况且，患有瘀血、饮重、水盛者需要攻逐法治疗，舌苔未必发黄。第三，湿热病，包括湿温，一定是黄腻苔，湿热没有成实，禁下。以上张仲景论述实证腹满，除胀满拒按以外，必须结合舌诊，舌黄是热邪结聚之象，此时可下之证已具，下之黄苔自去。但是，舌黄未经攻下，才能使用下法，如果已经攻下，必须考虑舌黄是否当下，或下法是否确当，是否合适，或者有无并发证候。所以说，“舌黄未下者，下之黄自去”，这两句是辨证施治的关键。说明张仲景之所以重视腹诊，同时要结合问诊，还要看舌诊，看下后结果并需进行具体分析。总之，实热性腹满，除了“按之痛为实”以外，舌苔黄是一个标志；关于腹满减与不减的问题，要和虚寒性腹满作对比、鉴别，这在第13条有详细论述。
（一）里实积胀俱重
【原文】腹满不减，减不足言，当须下之，宜大承气汤。（13）
本条论述腹满积胀俱重的证治。“腹满不减”要和虚寒性腹满严格区别开来。腹满不减，是因宿食停于胃，燥屎积于肠道，有形之邪不去，所以腹满不减。张仲景把实热性腹满的基本特征概括为：痛而不移，满而不减，按之痛剧。所以，“当须下之”。指出必须采用下法，而且是苦寒泻下。但是，关于用什么方，是大承气汤，还是小承气汤，还是增液承气汤？请考虑随证变通。“宜大承气汤”。方中大黄苦寒泻下，芒硝咸寒软坚；六腑以通为用，以和降为顺，本证为“积胀俱重”，提示了积滞和气滞并重，所以又用枳实和厚朴，枳实解决胸满，厚朴解决腹满。
（二）里实兼表寒
【原文】病腹满，发热十日，脉浮而数，饮食如故，厚朴七物汤主之。（9）
本条论述腹满里实兼表寒的证治。首先要弄清发热与腹满的先后情况，问其病史，如果先有发热，“病腹满”，应该脉浮，“浮而数”和发热，不能只看成外感风热。脉浮而数，说明邪气盛。而且，邪气是在肠间，而不在胃，因为“饮食如故”。因此，这是表里同病，且里证重于表证。本方是桂枝汤去掉芍药，再和厚朴三物汤合成。
（三）里实胀重于积
【原文】痛而闭者，厚朴三物汤主之。（11）
本条论述腹满病胀重于积的证治。从方测证可知，它应该以腹部胀满为主症。
（四）里实兼少阴证
【原文】按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。（12）
本条论述里实兼少阳证的证治。“按之心下满痛”，满，指胀满为主症的腹满病，同时兼有疼痛。胀满、疼痛的部位在心下。“心下”，特指胃脘部。结合《伤寒论》的大柴胡汤证，心下急，还伴有郁郁微烦等症。从方测证看出，病位是偏高的。五版《讲义》将病位特定在胸胁，疼痛与胀满的范围涉及胸腹部。《伤寒论》结胸证：“从心下至少腹，硬满而痛，不可近者”。这是大陷胸汤证。《伤寒论》103条说：“呕不止，心下急，郁郁微烦者，”与大柴胡汤下之则愈。“呕不止”是指少阳病小柴胡汤证的“喜呕”症状加重，并不是阳明腑实证的临床特征。“心下急”是指上腹部痛如刀割，其势急骤。再加少阳证：郁郁微烦、胸胁苦满、寒热往来、心烦喜呕等症。所以“心下”部位要比一般的腹部病位偏高，即胃、腹及两胁。可以说，由少阳胆热伤津，津伤化燥，因燥成实，邪热与胆腑精汁相结，成为少阳胆腑热实证，郝万山教授认为此属少阳腑实证。我认为，肝胆相表里，胆为六腑之一，为清净之腑，属奇恒之府，内藏精汁，有代理肝权之能。因此，大柴胡汤在临床应用时，见胃部的病变，如胃溃疡穿孔；在胸胁偏于右侧的，多见于急性或慢性胆囊炎、胆石症；偏于左侧的，多见于急性或慢性胰腺炎。特别是慢性胰腺炎，属热结又兼少阳证者才可用。根据实热性腹满病辨证符合“此为实也，当下之”，即可用大柴胡汤化裁。
【原文】腹中寒气，雷鸣切痛，胸胁逆满，呕吐，附子粳米汤主之。（10）
本条论述中焦寒饮逆满的证治。“雷鸣切痛”，像刀割一样的疼，形容疼痛特别剧烈，但是喜温喜按，还伴有肠鸣音。“胸胁逆满”，是指腹部胀满，且有逆气上冲，呕吐清水稀涎，四肢逆冷，舌苔白滑，脉细而迟。其病机要点为阳虚夹湿，是由脾胃虚寒，水饮停聚所致。方用附子粳米汤，温中散寒，化饮降逆。张仲景用炮附子、半夏辛热、辛温之品，温阳散寒以止痛，化饮降逆以止呕，两者具有相反相成的配伍意义作为初学者，临床经验不够丰富的医生，对“十八反”之训，还是要慎重张仲景又用甘草、大枣、粳米补益脾胃，保护胃气。
我认为学经方，就是学方剂配伍，学它的主治证，学病机是怎么分析出来的，怎么达到理、法、方、药的一致性，丝丝入扣。为什么本方也可以主治寒疝病呢？因为病机相同，寒疝病不仅有中焦虚寒，还有厥阴肝气上逆。正如《灵枢·五邪》所说，“邪在脾胃，阳气不足，阴气有余，则中寒肠鸣腹痛。”
（六）寒饮厥逆腹痛
【原文】寒气厥逆，赤丸主之。（16）
本条论述寒饮厥逆腹痛的证治。“寒气”属于“腹中寒气”，“厥逆”有两种含义。一指病机；二指症状。从方测证，因寒气而腹满痛，肢厥，呕吐，舌淡苔白，脉沉迟。可见其病机要点是脾肾虚寒，水饮上逆。因此，本证属于寒饮腹痛证。这个经方，又遇到了半夏和乌头相反相成的配伍。再加一两细辛，共驱陈寒痼冷，以止痛救逆；茯苓配半夏，化饮降逆以止呕；本方为什么叫“赤丸”呢？方后注：“内真朱为色”，是指朱砂色赤，用朱砂为外衣，所以叫“赤丸”。这里用朱砂的目的是重镇以降逆，且有解毒防腐作用。
（七）寒实内结腹痛
【原文】胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤。（15）
本条论述寒实内结的腹满痛证治。“胁下偏痛”，疼痛的部位在胁下。“偏”字说明疼痛可以偏于一侧。要和近代医学沟通的话，偏右侧胸胁部位多见肝、胆病证；偏左侧则见胰腺或脾脏病变。关于发热一症，应和脉象“其脉紧弦”结合起来分析。
大黄附子细辛汤与《伤寒论》麻黄附子细辛汤的鉴别。主治证是一表一里。大黄附子汤的功效是温阳通便，或称温下寒积。从治法上来说，是温阳通便法，为张仲景首创温下法的代表方剂。麻黄附子细辛汤，重点在于温散寒邪，从表而解，是温经解表法。
（八）虚寒性腹满痛
【原文】心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可触近，大建中汤主之。（14）
本条论述虚寒性腹满痛的证治。它既适合虚寒性的腹满病，也适合虚寒性的寒疝病。
我们学习过的小建中汤、黄芪建中汤都是以饴糖为主药。大建中汤仍然是饴糖为主药，方中有蜀椒、干姜辛热之品，专治中焦脾胃虚寒，加人参与饴糖相伍，温补脾胃。方名为“大建中汤”，是大建中气之义。靠谁来大建中气？脾胃阳虚，阴寒内盛，针对虚寒，要温中散寒；饴糖1升，重在建中缓急，而且缓和蜀椒、干姜的燥烈之性。
1.用药规律应注意三点：一是治虚寒性的腹痛，炮附子不如干姜，因为干姜“守而不走”，专取温中散寒作用；二是治虚寒性呕吐，半夏不如蜀椒，温热之性蜀椒为优；三是温养脾胃，甘草、粳米、大枣不如饴糖配人参。在方剂配伍选药上，仲师颇具匠心。
2.小建中汤、黄芪建中汤和大建中汤，有四个共同点：①都是以中焦虚寒为病机要点，小建中汤证属脾之阴阳两虚偏于阳虚证；黄芪建中汤证属脾之阴阳两虚偏于气虚证，加黄芪增强补气的作用；大建中汤证属中焦虚寒甚者，虚的程度和寒的程度都较重。②三者都有脾胃虚寒，里急腹痛的症状。“心胸中大寒痛”、“腹中寒”，就点出了虚寒的程度。③三者都以建立中气为主要治法。④三者都是以饴糖为主药。
【原文】腹痛，脉弦而紧，弦则卫气不行，即恶寒，紧则不欲食，邪正相搏，即为寒疝。
绕脐痛，若发则白汗出，手足厥冷，其脉沉弦者，大乌头煎主之。（17）
本条论述寒疝的病机和证治。重点在第二段，论寒疝发作时的典型证候及其治法。寒疝发病的部位集中在脐周围，说明病在腹中、肠间。
现代研究对于乌头的用量大者5枚，且不呋咀，是为了“急则治其标”，止痛作用最好。炮乌头15g，加蜜30g，加1000ml水，用文火煎1小时，或1.5小时。水煎液按照1次100m1口服，1天最多服2次。每次都可以再煎，然后温服，有很好的止疝痛作用，这是一个救急的方。
为什么一定用蜜来解乌头毒呢？《直解》程云来认为，甘味能解毒药，蜜煎专制乌头之大热大毒。现在临床所用的乌头及炮附子，已经炮制好了，但是也要在方上注明“先煎”，至少先煎40分钟，它的药效不减，毒性更为降低，使用安全性大。
二、证治
（一）血虚寒疝
【原文】寒疝腹中痛，及胁痛里急者，当归生姜羊肉汤主之。（18）
本条论述血虚寒疝的证治。“腹中痛”涉及“胁痛里急”，表现为拘急腹痛。部位在腹中偏于两胁，包括胃脘。当归生姜羊肉汤属于补方，不仅适合于血虚寒疝，也适合于产后的血虚腹痛，因为它属于“形精俱补”的有情之品。《素问·阴阳应象大论》说：“形不足者，温之以气；精不足者，补之以味。”这三味药，达到形精俱补的目的。当归生姜羊肉汤属于补方，不仅适合于血虚寒疝，也适合于产后的血虚腹痛，因为它属于“形精俱补”的有情之品。《素问·阴阳应象大论》说：“形不足者，温之以气；精不足者，补之以味。”这三味药，达到形精俱补的目的。当归，补血养血，补而不滞，和血行血；生姜，起温中作用，和当归同用有补虚之效；羊肉，补血作用非常好，而且是温补之性。羊肉1斤，加生姜5两，当归3两，一起熬会使药味浓。一位老师告诉我，生姜和羊肉一起煮，能解羊肉的膻味。吃了羊肉汤，再喝当归汤，尤其对产妇的血虚腹痛有效。这种煎服法，便于服用，同时达到养血、散寒、止痛的作用。
（二）寒疝兼表
【原文】寒疝腹中痛，逆冷，手足不仁，若身疼痛，灸刺诸药不能治，抵当乌头桂枝汤主之。（19）
本条论寒疝兼表证的证治。
宿食病
一、宿食在下
【原文】问曰：人病有宿食，何以别之？师曰：寸口脉浮而大，按之反涩，尺中亦微而涩，故知有宿食，大承气汤主之。（21）
脉数而滑者，实也，此有宿食，下之愈，宜大承气汤。（22）
下利不欲食者，有宿食也，当下之，宜大承气汤。（23）
这三条原文用脉象论述宿食在下的脉证和治法。为什么用涩脉和滑脉说明宿食在下呢？因为宿食新停，壅滞不太严重，病情比较轻浅时脉象就滑利。如果食积较久，胃肠气滞不通，易化毒邪，损伤精血，病位较深，故反见涩脉。宜大承气汤，可考虑下法。但是否使用大承气汤，应结合病情具体分析，斟酌处理为宜。
【原文】宿食在上脘，当吐之，宜瓜蒂散。（24）
本条论述宿食在上的治法。
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