2019肺癌NCCN指南发布，治疗理念多处更新，不学你就out了！
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PDL1单抗durvulumab作为III期不可切除非小细胞肺癌同步放化疗后的维持治疗，推荐力度从2A升至1级。
将低毒长效的PD1单抗作为维持治疗成为一种新的发展趋势，I类的推荐级别提示临床医生对于III期不可手术肺癌患者可充分考虑durvulumab的序贯维持。
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在晚期初治的非小细胞肺癌的治疗分群时，除了进行基因检测（EGFR、ALK、ROS1、BRAF）外，PDL1的检测推荐力度从2A级升至1级。也将后续所有人群的治疗分为三大类：
（1）基因突变靶向治疗患者；
（2）PDL1≥50% 免疫治疗群；
（3）靶向免疫均不受益的传统放化治疗群。
进一步肯定了免疫治疗在一线中的治疗地位。医患朋友也应进行三方面的划分。
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晚期肺癌患者针对EGFR突变的一线治疗，有了两处更新：
（1）在原本奥希替尼、吉非替尼、厄洛替尼、阿法替尼的基础上又增添了二代TKI刚上市药物达克替尼；
（2）一线五种靶药，在之前的指南推荐使用级别中都为1类推荐，但此次指南在奥希替尼处进行了优先（preferred）推荐。
也意味着肺癌一线以易瑞沙、特罗凯为主的多年陈规将被打破。
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EGFR突变易瑞沙、特罗凯、阿法替尼、达克替尼耐药的处理界面上，有几处小点跟大家提一下：
（1）一线首选达克替尼，在出现缓慢进展特别是一些孤立病灶的进展时，推荐继续使用原来靶药+局部治疗（手术、放疗SRS），但是对于出现脑转移的患者，尚不支持达克替尼的继续使用，因为目前试验尚未证实达克替尼对脑转移患者的疗效。
（2）对于进展性脑膜转移的疾病，除了局部治疗外，qq标注中推荐了更换9291或脉冲式特罗凯来治疗，值得大家注意。
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在这里有两处备注，虽不是此次变更，小编也想为大家展示一下。主要是针对EGFR-TKI耐药后没有靶药处理的情况下，一般应该转化为化疗。在此处有两处备注：
（1）阿法替尼联合西妥昔单抗可以考虑作为TKI耐药后的治疗。具体详见公众号上周五文章，此方案用于一代二代TKI耐药后T790M突变阴性的患者，以及9291耐药后无明确处理因素的一种用药选择。
（2）备注二：PD1免疫治疗作为EGFR/ALK突变肺癌靶向耐药后不论PDL1表达如何的二线治疗，并不是很有效（less effectiv）
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在一代/二代EGFR-TKI耐药之后，之前的指南是建议患者进行新的组织活检并行基因检测，如果不行再考虑血液基因检测。在此次NCCN指南中，考虑到血检的敏感性和方便性，血液基因检测首先被建议，在血检阴性的情况下再推荐进行组织基因检测。证实了血检的价值。
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ALK治疗药物方面：
（1）布加替尼被添加到初治ALK融合阳性患者的一线治疗中，目前一线可用药物包括克唑替尼、色瑞替尼、艾乐替尼和布加替尼
（2）在一线四种药物中，艾乐替尼被优先考虑推荐。
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在克唑替尼发生症状性脑转移时，之前会建议继续克唑替尼的治疗，并联合局部治疗（如SRS）。此次指南中，考虑到艾乐替尼相比克唑替尼绝对的中枢控制优势，在发生脑转后建议直接转换艾乐替尼。
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ROS1和BRAF V600检测价值地位提高与EGR/ALK相似，在初治检测中也进行首要的常规检测，检测阳性的也进行优先靶向治疗。但是对于靶药耐药后二线使用免疫的价值并没有EGFR/ALK+less effective的类似说法。
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对于PDL1≥50%的初治晚期非小细胞肺癌患者，此处主要有三大更新：
（1）初治晚期NSCLC患者想要一线使用免疫治疗，除了要满足EGFR/ALK阴性，PDL1≥50%外，指南又添加了新的备注，即患者不能具有与免疫治疗想冲突的特征如有活动性或之前记录在案的自身免疫性疾病，和或正在使用免疫抑制性药物。或者患者具有不适合免疫治疗的突变基因。
（2）在PDL1≥50%的非鳞非小细胞肺癌患者中，除了keytruda单药可以使用外，还推荐了pem+培美曲赛+顺铂/卡铂方案以及贝伐单抗+阿特朱单抗+多西他赛+卡铂的方案。相对应的维持治疗也有对应的方案。虽然联合化疗的方案疗效更高，但是单药K药方案仍然是优先选择的。
（3）对于PDL1≥50%的鳞癌患者的一线方案，除了K药单药外，pem联合紫杉醇/白蛋白结合型紫杉醇+卡铂/顺铂也被推荐，但单药K仍是优先推荐。
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在PD1或PDL1单抗治疗进展后，转换为其他的PD1/PDL1药物并不做常规推荐。
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TMB首次与其他驱动基因MET14、RET、HER2一起成为有助肺癌治疗的有临床价值的标记物。2A类推荐。但是也明确指出现在的TMB检测的弊端，即虽然TMB有助于识别适合免疫治疗肺肺癌患者，但目前对于TMB的评价标准并不统一。
总结
（1）靶向方面，新药奥希替尼、达克替尼、艾乐替尼、布加替尼均有更新改动，新靶点ROS1、HER2不断提高优先等级。
（2）免疫方面进展更多，III期维持、一线推荐、TMB进入标志物行列都具有重要意义
（3）基因检测方面，血检推荐顺序的提前以及TMB的新标志物的添加都代表NGS二代检测以及血检的崛起，得到学术界的逐步认可。