绝境重生！IV度骨髓抑制化疗无法继续，度伐利尤单抗力挽狂澜！
前言
在临床真实治疗下，每一位患者的治疗过程会因为各类“意想不到”的事件而变得不那么“简单”，面对错综复杂的治疗境遇，不要轻言放弃，学会利用目前各类不同治疗性质的药物，谋求突破。今天展示的一例案例就是临床治疗中的一例真实患者，在首次化疗后出现严重的骨髓抑制，导致治疗无法继续，在综合考虑下，直接过渡到下一治疗阶段的免疫治疗，获得病情缓解的过程。希望能为患者朋友们的临床治疗带来启发和鼓舞。
病例介绍
患者男，57岁，主因咳嗽伴胸背部疼痛1月余于2020年3月24日就诊，入院查胸部CT，发现肺部阴影，左肺占位，位于叶间裂处，为明确诊断，于2020年4月1日，行CT引导下经皮肺穿刺活检术，术后病理回报：考虑低分化腺癌，局灶呈鳞状细胞分化，CK5/6（+），P40（-），NapsinA(-), TTF-1（-），CK7（+），病变跨叶，最终诊断为左肺鳞癌IIIA期（T4NxM0）。
科室医生进行病情讨论，患者为不可手术切除的局晚期患者，这类患者按照目前指南推荐，标准治疗方案是，同步放化疗+度伐利尤单抗进行巩固治疗。方案确定后，2020年4月10日起，给予患者顺铂（30mg/日 d1-5）+培美曲塞二钠600mg，方案治疗一次。但是一次简单的化疗后，患者个体体质特异性立即显现，出现重度的骨髓抑制剂，白细胞重度减低，血小板重度减低，甚至一度进入ICU进行抢救治疗，经过大量输注血小板后缓解。这样一次重创经历后，化疗无法进行，患者也拒绝放疗等治疗方式。但是病情继续进展，治疗一度陷入僵局。2020年4月22日复查的胸部CT显示左肺上叶病变，跨叶生长。
2020年4月22日胸部CT
在患者对于化疗毒副反应巨大的情况下，经科室讨论，决定治疗过渡到下一阶段，采用低毒的免疫治疗方法，因此，从2020年5月30日起，开始给予度伐利尤单抗治疗，每次剂量为620mg，在首次治疗后，患者耐受度很好，未出现明显的不适和指标异常。继续免疫，分别在2020年6月22日、2020年7月16日、2020年8月5日、2020年9月17日接受了度伐利尤单抗620mg治疗用药。在用药5次后，即2020年9月17日在院用药期间，患者进行了胸部CT复查，结果显示左肺病变较前缩小，患者症状较前减轻，未出现明显不良反应。以下为治疗前后胸部CT表现，可以看到左肺的跨叶病变，经过治疗后，体积明显变小。
2020年9月17日胸部CT
病例治疗总结
该患者对于化疗表现出不同一般的毒副反应，在这种情况下，无论对于患者的身体情况还是心理打击，都会导致病人不愿进行继续化疗甚至是放疗类的毒性机制的治疗方式。这种由于放化毒性导致的治疗不能持续在临床并不罕见。而该患者在后续采用了利用自身免疫机制的PD1/PDL1免疫治疗，激活T细胞活性杀伤肿瘤，治疗机制上不同于传统治疗的毒性杀伤，天然的杀伤机制对机体损伤低，因此患者表现出更高的耐受性，在耐受的情况下获得了有效的临床缓解，逆转了治疗困境。因此，也提示我们临床治疗是在毒性与疗效下的权衡，每一位患者的特质性不一，需要统筹选择。同时也要了解不同治疗机制的治疗方法，与传统放化的直接毒性杀伤不一样，靶向、免疫、抗血管药物的整体毒性会减低很多，可以成为不耐受放化治疗患者的替代治疗。
而该患者从临床分期IIIA期（T4NxM0）上，属于无法进行手术治疗的III期患者类型。这类患者的病情特征为，没有发生远处转移，但是局部病情较重（病灶较大，或淋巴结转移广泛）导致无法手术治疗。在临床治疗中，我们要抓住患者的这一病情特征，采用放疗强化局部治疗的同时，并进行全身化疗来杀伤潜在的微转移病灶，并协同增敏放疗，形成同步放化的前期强化治疗模式。但在这样的模式下，仍有一半的患者会发生复发。在此种情况下，采用一种低毒长效的药物在早期强化治疗之后进行维持，避免复发成为突破方向。在探索多年后，免疫的出现弥补了这一空白。
基于PACIFIC研究，对于III期不可手术切除的非小细胞肺癌患者，在同步放化后，采用PDL1单抗度伐利尤单抗免疫巩固治疗，相比传统无巩固治疗模式，不仅可以明显延长患者的复发时间，两组的PFS分别为17.2月和5.6月；并历经4年随访后，证明在总生存时间OS上，免疫巩固模式也显著提升了患者的总生存时间，中位OS分别为47.5月：29.1月，4年的总生存率是49.6%！绝对的生存优势使同步放化+免疫巩固模式成为全球III期局晚患者的标准治疗模式！为局晚患者带来新的生存高度。临床治疗对于III期患者需要更新观念，选用更优效的标准治疗方式。
而回归到该患者，在化疗不耐受拒绝放疗下，采用免疫单药获得有效的原因，可能是免疫治疗在某些患者中（PDL1高表达、高TMB、MSI-H等）单药即可以产生较好的临床疗效，有自己较为适合的优势人群。该病例中的患者也许存在潜在的疾病特征，促使免疫发挥较强的疾病控制疗效。当然，目前对于免疫的优势人群，我们目前还没有足够的了解，需要进一步探索。希望此案例能为不能化疗的患者提供治疗思路。
专家介绍
刘佳坤
河北省胸科医院
胸外一科
副主任医师
硕士研究生
河北省预防医学会胸部肿瘤早期筛查与防治专业委员会委员
河北省呼吸与健康学会胸外科分会委员
河北省呼吸与健康学会微创外科分会委员
获河北医学科技奖3项
参编著作2部
专业核心期刊论文10余篇
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