反复胸痛，到底是心绞痛还是心肌梗死？一文教你识别

2021-10-05张云盛原创：医学界心血管频道

冠状动脉粥样硬化性心脏病是指由于冠状动脉粥样硬化使官腔狭窄或闭塞导致心肌缺血、缺氧或坏死而引发的心脏病，简称冠心病。

临床上将急性冠综合征分为：急性ST段抬高型心肌梗死和非ST段抬高型心肌梗死以及不稳定型心绞痛。慢性冠脉病（慢性心肌缺血综合征）包括稳定型心绞痛、缺血性心肌病和隐匿性冠心病等。

目前冠心病已经不是老年人的专利了，<45岁的年轻人发生心梗越来越多。年轻人危险因素排序是：吸烟、肥胖、男士、家族性混合型高脂血症、冠心病家族史；而>45岁排序则为：高血压、男性、糖尿病、血脂异常和肥胖。

据统计，约50％的急性心肌梗死患者在发病1小时内死于院外，大多数是由于出现了致命性心律失常（如心室颤动）所致。对于25-45岁的年轻人来说，一旦发生急性心肌梗死更是超过90%在院前猝死。本文对心绞痛以及心肌梗死发作特点做全面讲解。

一、劳力性心绞痛/稳定型心绞痛的发作特点：

1.痛法与部位、性质：早期以心慌、胸闷表现，或者活动后气短等症状，加重会出现心绞痛症状。

①典型症状：胸骨后（胸骨中上段）或心前区。性质呈压榨样痛、压迫感、紧缩感、窒息感，放射至左肩、左臂内侧，达左手无名指和小指，也可放射至颈、咽部和下颌部。（不同的患者描述略有不同。有的人是感觉胸部有紧缩感，要窒息的感觉；有的是有压迫感，好像一块大石头压在胸前；有的是感觉胸闷，闷得透不过气来；还有的人形容是种绞榨样的疼痛。

②不典型症状：有的人心绞痛发作时胸痛胸闷部位不典型，表现为咽痛、下颌、上肢、颈肩部、后背、上腹部疼痛，咽部紧缩感（嗓子发紧）、食道烧灼感、牙疼......形形色色，各种各样。老年人与女性尤其注意，老年人更多表现呼吸困难。糖尿病患者甚至没有临床症状或仅表现胸闷不适，即所谓无痛心绞痛甚至无痛心梗。这就叫做“不典型心绞痛”。和典型心绞痛相比，不典型心绞痛更可怕，常易误诊为牙痛、颈椎病、急性胆囊炎、胰腺炎。据不完全统计，几乎每十个人中就有三个为不典型心绞痛，不少患者因此延误治疗。

图1：心绞痛/心肌梗死胸痛部位

2.诱发因素：情绪波动或身体上的劳累、饱餐、寒冷、吸烟。

心绞痛的发作一般都有诱因。诱因有情绪的波动，特别开心、伤心、激动、紧张、生气都能诱发心绞痛。身体上的劳累也可诱发心绞痛，如正爬着楼梯，正追着公交车都可能诱发，便秘时用力解便也可能诱发心绞痛。

表1：加拿大心血管内协会（CCS）心绞痛严重程度分级

3.持续时间：多3-5分钟，很少超过15分钟。

心绞痛一般持续几分钟后即可缓解，很少超过15分钟。如果疼痛持续半小时或1小时仍得不到缓解则已发展为心肌梗死。

4. 缓解方式：休息、平复情绪或含服急救药物可缓解。

心绞痛发作后，患者停下来休息或让情绪平复下来，多数情况5-10分钟即可缓解。或者立即含服硝酸甘油，一般情况也可几分钟内缓解。如果服药后还不能缓解疼痛，则就不是心绞痛或者不是单纯劳力性心绞痛可能。

★另外，心绞痛病因不一定就是冠心病，所谓心绞痛一般是指冠状动脉供血不足导致的。临床上主动脉狭窄（心绞痛、心力衰竭、晕厥三联征）、主动脉瓣关闭不全（舒张压过低导致冠脉灌注不足）、肺动脉高压（右心缺血）、肥厚梗阻性心肌病以及少见胸腺瘤也会出现类似心绞痛症状，需要谨慎鉴别。

二、不稳定型心绞痛发作特点

1.不稳定型心绞痛分型： 

①初发劳力型心绞痛：如果近1-2个月内新发生的心绞痛（从无心绞痛或有心绞痛病史但在近半年内未发作过心绞痛

②恶化劳力型心绞痛：在原来劳力性心绞痛基础上病情突然加重，表现为胸痛发作次数增加，持续时间延长，诱发心绞痛的活动阈值明显减低，按加拿大心脏病学会劳力型心绞痛分级（CCSC I-IV）加重1级以上并至少达到III级即走200米以内，无法耐受爬1层楼，硝酸甘油缓解症状的作用减弱。

③静息型心绞痛：甚至是原来活动后心绞痛，现在在休息或安静状态也出现，发作持续时间较原来更长，含硝酸甘油效果欠佳。

④变异性心绞痛：有的人在夜间或者凌晨发作，心电图表现ST段一过性抬高但是医院化验心肌酶和心肌损伤标志物不高。

2.不稳定型心绞痛发作特点：患者胸部不适的性质与典型的稳定型心绞痛相似，通常程度更重，持续时间更长，可达数十分钟，胸痛在休息时也可发生。

表2：有助于诊断不稳定型心绞痛临床表现

三、心肌梗死的发作特点

1.心肌梗死发作特点：

心肌梗死的胸痛性质基本与心绞痛相似，但疼痛的程度更为严重，患者常常难以忍受，持续时间更长，硝酸甘油效果不佳或者不能缓解，常伴有冷汗、呕吐、虚弱、头晕等。

2.心肌梗死发作部位和性质及其他特点：

① 胸骨后或心前区；

② 呈压榨感、紧缩感、窒息感，或烧灼感、胸闷，伴放射（左上臂、颌部、背部或肩部）；

③ 时间＞20 min，于安静发作、症状严重、持续时间长，硝酸甘油效果不佳或者不能缓解；

④ 不典型胸痛症状：表现上臂、下颌部、肩背部、颈部疼痛，甚至牙痛、咽部紧缩感、上腹疼痛，消化道不良为主，而无胸痛或胸痛不明显；女性和老年人尤其主注意，老年人多表现为呼吸困难。

表3：不典型胸痛症状总结

另外，心肌梗死前壁梗死范围大（>40%梗死面积）发生心源性休克且容易出现室速、室颤等恶性心律失常；下壁心肌梗死更容易出现缓慢性心律失常：窦性心动过缓和房室传导阻滞等。因为窦房结60%由右冠（窦房结动脉）供应，40%由左回旋支（左房支）供应血供。（窦房结动脉48%～65%起自右冠状动脉近端，35%～42%起自左回旋支，亦有双重发出者）。房室结90%由右冠状动脉（房室结支）供应，10%由左回旋支动脉供应。

四、心绞痛与心肌梗死的判断与处理：

明天和意外，你永远无法预知哪个先来，让我们掌握好冠心病的基本诊疗思路，让遗憾更少些。

1.看症状：

但由于不典型心绞痛的症状容易被人混淆，有的人心绞痛发作时胸闷胸痛症状不明显，反而会表现咽痛、咽部紧缩感（喉头发紧）、食道烧灼感、牙疼、下颌、上肢、颈肩部、后背、上腹部疼痛，尤其上腹部疼也是心肌梗死的常见表现之一；有的表现为咽喉部紧缩感；老年人与女性尤其注意，老年人更多表现呼吸困难；糖尿病患者甚至没有临床症状或仅表现胸闷不适，即所谓无痛心绞痛甚至无痛心梗，这就叫做“不典型心绞痛”。看诱因情况。并不建议患者根据症状在家里自行诊断是否是心绞痛，万一“误诊”、“漏诊”那后果可能就相当严重了。最好还是到医院就医，让医生来判断。

2.心电图不特异：

不能被心电图迷惑。回旋支病变比较隐匿，动态改变有临床意义！对于疑似心绞痛患者，如果正处于疼痛期，医生会立即安排病人做心电图，看有无异常改变；如果病人不处于疼痛期，医生一般会安排病人做运动心电图（这时普通的心电图已不能反映出心脏真实的问题了）。运动心电图的好处是可以发现潜在的心脏隐疾，且无创、费用低廉，可连续进行多次。

3.如果疑似心绞痛患者年龄比较大、有关节问题、心跳过快则不适合做运动心电图。

这时可以选择冠状动脉CTA检查（心率多快者可口服美托洛尔缓释片将心率控制在70次/min以内），这个检查基本无创，可以比较准确反映心脏的健康状况。不过由于造影剂需要从静脉注射，心功能、肾功能不全的患者不建议做此检查，造影剂过敏的患者也不适合做此检查。最为准确的检查就是冠状动脉造影，这个检查还有一个重要的优点是可以从检查快速转为治疗（放入支架）。这个检查的缺点是有创伤，有一定的风险，需要住院。

4.当胸痛发作，剧烈胸痛或明显胸部憋闷或气短、胸部不适。

胸痛胸闷时间超过20分钟，特别是伴有大汗、喉头发紧或发生晕厥等现象时，均高度提示有严重冠心病发作可能。此时立即让患者卧位，量血压，硝酸甘油一次一片舌下含服，不超过3片，注意低血压。阿司匹林无禁忌通常安全，300mg嚼服。急性心肌梗死发生120分钟内，尽早溶栓或经皮冠状动脉介入（PCI）手术开通闭塞冠状动脉，就可以尽最大可能，减少心肌缺血坏死，拯救更多心肌，拯救生命，改善预后。时间就是心肌，时间就是生命！牢记急救电话120，抓住黄金时间120分。

参考文献 共6篇

[1]Sagris M, et al. Risk factors profile of young and older patients with Myocardial Infarction. Cardiovasc Res. 2021 Aug 6. Epub ahead of print.

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[4]第九版 内科学，人民卫生出版社，主编：葛均波、陈灏珠

[5]中国医师协会急诊医师分会,国家卫健委能力建设与继续教育中心急诊学专家委员会,中国医疗保健国际交流促进会急诊急救分会.急性冠脉综合征急诊快速诊治指南(2019)[J].中国急救医学,2019,39(4):301-308.

[6]急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南(2019)[J].中华心血管病杂志,2019,47(10):766-783.

仅供医学人士参考