医学影像里，为方便记忆和鉴别诊断，常采用熟识事物类比疾病的特征表现，比如用于诊断贲门失弛缓的“鸟嘴”和小肠梗阻的“弹簧”。同样、超声内镜（EUS）世界也很多相似情况，像今天要给大家带来的“皮卡丘”和“牛魔王”——结直肠道子宫内膜异位症。结直肠子宫内膜异位症是深部浸润性子宫内膜异位症（DIE，Deep infiltrating endometriosis）的一种，而DIE是妇科常见病，在育龄期妇女的发病率5%-15%，不孕不育的育龄期女性发病率则高达20%-48%。DIE发生的重要机理之一：内膜脱落种植学说（图1），其中以卵巢子宫内膜异位症多见，结直肠子宫内膜异位症少见[1]。图1（引用自Stephan Gordts等Fertil Steril.2017 Dec;108(6):872-885）目前关于结直肠子宫内膜异位症的研究主要集中在MRI或经阴道超声领域，其中经阴道超声有时病灶表现为“彗星征”（Comet Sign）（图2），彗星征对该疾病的诊断有一定的特异性[2]。图2（引用自Beryl R Benacerraf等J Ultrasound Med.2015 Mar;34(3):537-42）肠镜检查中，我们不得不面对一些少见疾病，结直肠子宫内膜异位症便是其中之一，因该病的内镜下表现酷似黏膜下肿瘤或进展期结直肠癌，故时有被误诊报道。环扫EUS影像类似CT或MRI标准水平面，且对下消化道疾病而言，扫描平面容易和肠道纵轴垂直，其图像为肠腔360度断面，故肠壁层次及周边关系更为清晰，客观。此次，结合文献与我们的工作分享结直肠子宫内膜异位症的EUS特征。虽然结直肠子宫内膜异位症的镜下形态不一，但总体分为两类；（1）伪装成黏膜下肿瘤的结直肠子宫内膜异位症；（2）伪装成浸润性的结直肠癌的直肠子宫内膜异位症。异位的子宫内膜先侵犯肠浆膜层，逐渐向固有肌层发展，浸润开始时向肌层和黏膜下层两侧横向发展，最后突破黏膜层。因病灶主体在肠腔外，肠壁内可见两侧延伸部分，因此见到有趣的“皮卡丘”（图3）。如上所述，结直肠子宫内膜异位症可表现为SMT样外观，但部分隆起的顶端发蓝、甚至溃烂，这是因为病灶由浆膜向黏膜面生长，累及黏膜下层并有周期性出血所致。下面患者可见直、乙交界处的黏膜下隆起，超声探查病灶呈低回声，EUS表现为类似“牛魔王”的影像（图4，视频1）。A：内镜下表现；B：EUS下表现；C：经阴道超声；D ：术后病理子宫内膜异位症由浆膜向黏膜发展，当未突破黏膜时，类似于SMT，但当累及黏膜时，肠壁僵硬，镜下类似于浸润性结直肠癌。患者女，40岁，因“排便困难1年伴腹痛1个月”入院，腹痛症状与月经周期关系密切，经期显著，非经期减轻。妇科症状以经期顽固下腹痛为主。血液学检查未见异常。肠镜：距肛门约10cm见管腔环周狭窄，直径约1.0cm，狭窄处黏膜粗糙、水肿、固定、质韧，诊断：直肠狭窄（肠壁浸润性病变）（图5A）。直肠病灶活检：黏膜慢性炎，小区腺上皮呈中度不典型增生。EUS：病灶处肠壁正常5层结构消失，第4层固有肌层局部增厚，呈牛角样，厚度最深达5.3 mm，呈低回声改变，病灶累及浆膜层，部分层面病灶凸向腹腔生长，未见明显包膜结构（图5B）。直肠病灶再次活检：局灶见子宫内膜样腺体和间质（图 5C）。活检组织免疫组化：CK20（-）、CD10（+）、Vimentin（+）、Ki67（+15%）、CK7（+）、雌激素受体阳性表达（图 5D），支持子宫内膜异位症诊断。
图5：累及黏膜面的肠道子宫内膜异位症
A：内镜下表现；B：EUS下表现；C：活检报告；D：免疫组化报告
不同于子宫内膜异位症，结直肠癌从黏膜层发生，逐渐向外浸润，EUS下如低回声病灶由黏膜面向浆膜面生长，而浆膜面正常（图 6），考虑结直肠癌[3]。图6（引用自Marco Scioscia等Biomed Res Int.2019 Oct 28;2019:595-402）如上图所示，当子宫内膜异位累及黏膜或结直肠癌突破浆膜时，则两者的EUS下鉴别困难，但仔细探查，多数子宫内膜异位症可见低回声病灶与盆腔的子宫或卵巢的异位内膜病灶相连，EUS下表现类似穿了斗篷的“牛魔王”或者“独角仙”（图 7 、视频2）。通常情况下，我们会进行活检，但因子宫内膜腺体细胞核较大，且深染，如病理医师经验不足，活检或穿刺的标本仍有误诊为结直肠癌的可能，此时进行雌激素、孕激素免疫病理显得尤为重要（图8）。A：间质内可见腺体；B：雌激素表达阳性；C：孕激素表达阳性（上述病例C）结直肠子宫内膜异位症好发于育龄女性，以25～45岁的女性为主，绝经后异位病灶可逐渐萎缩退化。该病病灶隐匿，可浸润至固有肌层，甚至黏膜下层，少数异位内膜可深达黏膜层，产生周期性下消化道出血，极易误诊。异位内膜组织受卵巢激素周期性刺激而发生增生、出血、脱落从而使病灶蔓延，此时患者可有较明显的肠道刺激症状，如腹痛、腹泻、便秘、便血、里急后重、排便疼痛、肠梗阻甚至穿孔，多发生在月经前后，而其它时间并无明显症状。本病具有侵袭性生长的特点，并有恶变潜能。然而，查体和常用影像学检查如钡剂灌肠、CT、MRI均难以确诊肠道子宫内膜异位症，加之它极少累及黏膜层，所以结肠镜检查易漏诊或误诊，有研究表明本病术前正确诊断率不足10%[4]。而EUS既可直接观察腔内形态，又可实时超声扫描，获得肠壁各层次特征及邻近脏器的超声图像， 从而极大地提高了深度浸润型肠道内异症的检出率和确诊率。目前盆腔子宫内膜异位的诊断方式主要依靠MRI，因为MRI对膀胱、子宫、卵巢、子宫骶韧带、阴道、直肠阴道隔的成像更清晰，并且异位内膜组织在T2加权序列上具有中、高强度的信号，可与纤维组织、固体、液体或出血性成分相鉴别。但因结直肠子宫内内膜异位症病灶隐匿多变，实际上MRI的诊断率并不乐观。相关研究表明MRI的敏感性仅为66%，而且读片结果受到阅片者水平及经验限制[5]。其次，MRI不能准确评估子宫内内膜异位症病灶的浸润深度，无法为下一步治疗（能否切除及切除术式）提供明确的方向[6]。因此，EUS成了临床医师诊断结直肠子宫内膜异位症的新武器。鉴于EUS诊断BE的独特优势，近年来很多学者围绕EUS进行了大量研究，Delpy以30例可疑累及直肠的DIE患者为样本，发现EUS对直肠壁浸润诊断的敏感度、特异度、阳性与阴性预测值为92%、66%、64%、92%[6]。Abbas Bahr则研究了EUS对37例盆腔内异症患者直肠浸润发生的预测价值，发现EUS对诊断直肠壁浸润的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别为87.5%、97%、87.5%和97%[7]。ROSSI以38例有症状的内异症患者为样本，研究了EUS预测直肠内异症浸润深度的准确性，以确定是否可以凭借EUS结果来选择外科手术方式，结果表明EUS对内异症的肌层浸润检出率为100%，黏膜下/黏膜层受累的诊断灵敏度为89%，特异性为26%，阳性预测值为55%，阴性预测值为71%，检测准确率为58%[8]。因此EUS是评价BE肠壁浸润深度的有效方法。虽然EUS对肠道子宫内膜异位症敏感性和特异性较高，但这项技术仍然存在不足。部分研究表明，在EUS检查正常的患者中，腹腔镜探查发现了EUS上未见的子宫内膜结节[7]。为了进一步提高EUS敏感性，相关学者提出了几种解决方案。第一，操作者可通过使用更低频率的超声探头来克服，所以完整的超声检查需要在同一时段使用不同频率的线阵探头和环扫探头。第二，月经期间子宫内膜异位结节较非月经期多，在月经期行EUS检查对结节的定位更有帮助。第三，经阴道超声和EUS联合应用有助于提高异位内膜组织检出率。总之，当女性，特别是育龄期女性肠镜检查碰到类似病灶，建议行经环扫超声内镜检查，如EUS发现“比卡丘”、“牛魔王”或“独角仙”时，要考虑结直肠子宫内内膜异位症。需要鉴别的主要是T4期，尤其T4b结直肠癌，或其他盆腔种植的转移性肿瘤累及肠壁，影像学鉴别困难时建议实施EUS-FNA，如果反复活检未见明显恶性依据，建议行孕激素、雌激素免疫病理，切勿匆忙按进展期结直肠癌扩大手术[9]。参考文献：
1. Stephan Gordts,Philippe Koninckx.Pathogenesis of Deep Endometriosis. Fertil Steril.2017 Dec;108(6):872-885
2. Beryl R Benacerraf,Yvette Groszmann.Deep Infiltrating Endometriosis of the Bowel Wall: The Comet Sign.J Ultrasound Med.2015 Mar;34(3):537-42.
3. Marco Scioscia,Simone Orlandi,et al.Sonographic Differential Diagnosis in Deep Infiltrating Endometriosis: The Bowel.Biomed Res Int.2019 Oct 28;2019:595-402.
4. 苏延华，李宁，周志韶. 手术治疗直肠子宫内膜异位症11例报告 [J]. 中华妇产科杂志, 1991, 26;305.
5. Roseau G, Dumontier I, Palazzo L, et al. Rectosigmoid endometriosis: endoscopic ultrasound features and clinical implications [J]. Endoscopy, 2000, 32(7): 525-30.
6. Busard M P, Van Der Houwen L E, Bleeker M C, et al. Deep infiltrating endometriosis of the bowel: MR imaging as a method to predict muscular invasion [J]. Abdom Imaging, 2012, 37(4): 549-57.
7. Bahr A, De Parades V, Gadonneix P, et al. Endorectal ultrasonography in predicting rectal wall infiltration in patients with deep pelvic endometriosis: a modern tool for an ancient disease [J]. Dis Colon Rectum, 2006, 49(6): 869-75.
8. Rossi L, Palazzo L, Yazbeck C, et al. Can rectal endoscopic sonography be used to predict infiltration depth in patients with deep infiltrating endometriosis of the rectum? [J]. Ultrasound Obstet Gynecol, 2014, 43(3): 322-7.
9. 黄佳亮,程桂莲,吴伟,徐丽明,胡端敏.内镜超声诊断肠道子宫内膜异位症二例.中华消化内镜杂志.2020,7,37(7):518-520.
本文来源丨苏州大学附属第二医院消化内科
本文作者丨苏大附二院消化科 吴伟、程桂莲、徐丽明、徐龙江、胡端敏
责任编辑丨Mary
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