卒中后抑郁也许是一时想不开 抗抑郁药或没帮助
脑卒中来势汹汹，患者的生活发生骤变，令人难以接受现实，抑郁也常随之而来。那么，这部分患者尽早服用抗抑郁药能避免这一现象吗？2021年9月，发表在《JAMA Neurol》的随机、双盲、安慰剂对照临床研究——AFFINITY研究显示，尽早服用抗抑郁药不适宜成为常规，一部分人或只是一时想不开，第4周抑郁症状会自己消失。
卒中后第1年，每3人就会有1人受到抑郁症的困扰。既往临床研究的数量、规模和质量有限，对抗抑郁药能否减少卒中后抑郁症的患病率结论不一。
盐酸氟西汀为一种广泛使用的选择性5-羟色胺再摄取抑制剂，对于成人抑郁症有效。因FLAME研究，盐酸氟西汀在有抑郁症高风险人群（如卒中幸存者）管理中的作用，引发关注。FLAME研究将近期发生卒中的118名成人随机分配至氟西汀每日20mg或安慰剂组中，治疗3个月。结果显示，与安慰剂相比，氟西汀加快了运动恢复，减少了抑郁症患者比例（7% vs 29%）。
一项系统评价对6项考察氟西汀对卒中患者情绪影响的小规模研究的结果进行了合并，但只有2项研究为安慰剂对照。Dam及其同事将卒中参与者随机分配至盐酸氟西汀每日20mg（n=16）或安慰剂（n=16）组中。结果显示，3个月后，治疗组的汉密尔顿抑郁量表得分没有差异。Robinson及其同事将参与者随机分配至盐酸氟西汀≤40mg和安慰剂组中，治疗12周。结果显示，与安慰剂相比，氟西汀没有改善无抑郁症者的情绪，并且可能会恶化基线有抑郁症者的情绪。
最近，3项大规模随机、双盲、安慰剂对照临床研究已经评估了氟西汀对卒中患者的影响，其中抑郁症为重点关注的次要结局指标。FOCUS研究纳入3127名成人，EFFECTS研究纳入1500名参与者，AFFINITY研究纳入1280名参与者，随机分配至盐酸氟西汀每日20mg或安慰剂组中。上述研究均显示，氟西汀没有改善功能性结局，但FOCUS和EFFECTS研究发现氟西汀能降低抑郁症的患病率。
发表在《JAMA Neurol》的AFFINITY研究，旨在考察卒中患者服用盐酸氟西汀每日20 mg，是否会降低有临床显著抑郁症状者的比例。
2013年1月11日～2019年6月30日，在澳大利亚、新西兰和越南招募了1221名参与者，并随访6个月。18岁或以上的成人在发生卒中（改良Rankin量表评分为1或更高）后2～15天入组。
干预为盐酸氟西汀每日20 mg或匹配的安慰剂，为期26周。
研究预先设定的结局指标为9项患者健康问卷抑郁量表（PHQ-9）评分为9或更低。基线和4、12和26周时进行评估。关注的其他结局指标包括参与者报告的抑郁症临床诊断、非试验药物的抗抑郁药处方或抑郁症的非药物治疗。在意向治疗基础上进行分析。
607名参与者（378名男性[62.3%]；平均[SD]年龄，64.3[12.2]岁）随机分配至安慰剂治疗，614名参与者（397名男性[64.7%]；平均[SD]年龄，63.4[12.4]岁）随机分配至盐酸氟西汀20mg治疗。两组的人口统计学和临床测量指标相似。
基线时，安慰剂组112名患者（18.5%）和氟西汀组116名患者（18.9%）PHQ-9评分为9或更高。
随访期间，安慰剂组596名参与者中的126名（21.1%）和氟西汀组598名参与者中的121名（20.2%）PHQ-9评分为9或更高（P=0.70）。
基线时PHQ-9评分小于9，研究期间进展为PHQ-9评分为9或更高的参与者，盐酸氟西汀和安慰剂组比例相似（安慰剂，72/488[14.8%]；氟西汀，63/485[13.0%]；P=0.43）。
与氟西汀组相比，安慰剂组报告临床诊断为抑郁症者数量稍高（42/602[7.0%] vs 26/601[4.3%]；P=0.05）。
26周时，安慰剂组14名参与者（2.3%）和氟西汀组12名参与者（1.9%）死亡（P=0.67）。
由此，作者认为，与安慰剂相比，常规氟西汀20mg治疗没有减少卒中后出现临床显著抑郁症状人群的比例，也未影响处方抗抑郁药或接受非药物抗抑郁治疗人群的比例。
在该项纳入1221名患者的随机、双盲、安慰剂对照临床研究中，与安慰剂相比，使用氟西汀20mg治疗26周，并没有减少近期卒中患者出现临床显著抑郁症状的比例（20% vs 21%）。也就是说，卒中的患者不应尽快常规氟西汀20mg治疗，以预防或治疗卒中后前6个月出现的临床显著抑郁症状。
该研究中，基线检查时有临床显著抑郁症状者，大部分在第4周不再有临床显著抑郁症状，这可能表明卒中后最初几周出现的情感症状在生理上是不稳定的，并且可能代表一种伴有抑郁症状的自限性适应障碍。如果确是如此，卒中后急性期使用抗抑郁药可能没有帮助。
此外，FOCUS、EFFECTS和AFFINITY研究均显示，盐酸氟西汀20mg治疗6个月会增加骨折风险。这表明，仅当证据显示获益大于潜在危害的风险时，才考虑使用氟西汀预防卒中后抑郁。
尽管上述研究结果表明氟西汀降低了卒中患者临床诊断抑郁症的比例，但使用经验证的抑郁症诊断工具重复进行评估的该研究，未能复制出这一结果，这表明PHQ-9对抑郁症的定义与参与者报告的抑郁症诊断之间的一致性较差。
总之，AFFINITY研究表明，轻至中度神经功能缺损相关卒中后6个月内，临床显著抑郁症状患病率稳步下降，且这种下降不受每日常规服用盐酸氟西汀的影响。需要系统评估目前预防和治疗卒中后抑郁症临床症状的方法，减少抑郁症的可改变风险因素，标准化诊断措施，以及个性化实施有效和安全的干预措施，而非针对所有患者常规处方抗抑郁药物。
（选题审校：程吟楚 编辑：常路）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）
参考资料：
JAMA Neurol. 2021 Sep 1;78(9):1072-1079.
Depression Outcomes Among Patients Treated With Fluoxetine for Stroke Recovery: The AFFINITY Randomized Clinical Trial
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34338714/