【文献快递】立体定向放射外科作为管内型前庭神经鞘瘤的一线治疗

《Journal of Neurosurgery》杂志 2021年2月5日刊载[135(4):1051-1057.] 美国匹兹堡医学中心的Akiyoshi Ogino, L Dade Lunsford, Hao Long,等撰写的《立体定向放射外科作为管内型前庭神经鞘瘤的一线治疗。Stereotactic radiosurgery as the first-line treatment for intracanalicular vestibular schwannomas 》（doi: 10.3171/2020.9.JNS202818. ）。

目的:

评价立体定向放射外科(SRS)作为管内型前庭神经鞘瘤(VSs)一线治疗的疗效。

前庭神经鞘瘤是最常见的桥小脑角良性肿瘤。虽然这些肿瘤起源于第八颅神经的前庭部分，但患者在发现听力丧失、耳鸣、平衡失调或眩晕（hearing loss, tinnitus, disequilibrium, or vertigo）后才得到诊断。广泛应用MRI增加了对小VSs的发现，这些小VSs通常被认为是良性生长缓慢的肿瘤，并不总是建议立即进行手术治疗。单次立体定向放射外科(SRS)已成为一种广泛应用的微创治疗选择。在世界范围内，有超过10万名患者接受了伽玛刀的SRS (Leksell伽玛刀协会2018年报告，https://www.lgksociety.com/home)。2008年，我们首次报道了一系列使用SRS治疗的管内性(Koos分级 I级)VSs。在1987年至2017年间，我们总共对209例此类患者进行SRS治疗。在本研究中，我们扩展了原发性SRS治疗管内型VS后的结果研究。

方法:

在1987年至2017年期间，作者确定了209例患者，他们接受SRS作为单侧管内型VS的主要干预措施。患者的中位年龄为54岁(22-85岁)；男性94例，女性115例。3例患者在SRS治疗时出现面神经病变。155例患者(74%)在SRS治疗时具有可用听力（serviceable hearing）(Gardner-Robertson [GR] 分级为I级和II级)。SRS是在意识镇静下和局部麻醉注射后，在单次程序中开始安装立体定向头架。患者接受薄层MRI检查(轴位层厚1- 1.5 mm)，尽可能补充高清晰度CT对骨骼细节的检查。SRS使用不同型号的Leksell伽玛刀(U、B、C、4C、Perfexion和Icon型；使用不同版本的Leksell剂量计划软件(KULA或Leksell GammaPlan)进行剂量计划。中位肿瘤体积为0.17 cm3(范围0.015 - 0.63 cm3)。中位边缘剂量为12.5Gy(范围为11.0-25.0Gy)。中位最大剂量为24.0Gy(15.7-50.0Gy)。2008年之后病人接受SRS治疗的77例患者测得的中位耳蜗受照剂量为3.4 Gy(范围0.3 - 7.8 Gy)（表1)。

我们建议患者在接受SRS治疗后0.5,1、2、4、8、12、16、20、24年随访MRI常规,听力测试和临床检查。当出现新的症状，如听力恶化时，我们建议再次进行MRI检查。在这个系列中，SRS后的随访时间为0.5 - 29.2年(中位4.1年)。

结果:

所有管内型VS患者的无进展生存率：3年的为97.5%，5年的为95.6%，10年的为92.1%。不需要任何额外干预的比例：3年的为99.4%，5年的为98.3%，10年的为98.3%。SRS时GR分级 I级和II级患者的可用听力保存率分别为3年时的76.6%、5年时的63.5%、10年时的27.3%。在单变量分析中，年轻(<55岁，p = 0.011)，较好的初始听力(GR I级，p <0.001)，肿瘤体积较小(<0.14 cm³, p = 0.016)与提高听力保存显著相关。在多变量分析中，SRS治疗时，听力较好(GRI级, p = 0.001, HR 2.869, 95% CI 1.569-5.248)和肿瘤体积较小(<0.14 cm³, p = 0.033, HR 2.071, 95% CI 1.059-4.047)与提高听力保存显著相关。GR I级VS患者3年听力保存率为88.1%，5年听力保存率为77.9%，10年听力保存率为38.1%。VSs小于0.14 cm3的患者3年听力保持率为85.5%，5年听力保持率为77.7%，10年听力保持率为42.6%。SRS治疗 后6 - 156个月，1.4%的患者出现面神经病变。

讨论

VS患者的管理选择包括观察、切除、分割放疗和SRS肿块。对于较小的VS，许多VS治疗“信息传递者(gatekeepers)”建议患者应该进行一段时间的观察(
“等待和扫描”)。只有通过额外的影像学检查证实肿瘤进展时，才可采用外科或放射外科方法进行干预。在目前的研究中，主要选择SRS治疗作为小体积VSs患者的初始治疗，因为这种微创、单一的门诊手术提供了较高的肿瘤生长控制，且早期颅神经功能(包括听力)恶化的风险较低。Régis等人进行了一项研究，对在管内型VSs患者中应用观察与SRS进行了比较，报告称，接受SRS治疗的患者的肿瘤控制率和可用听力保存率都有所提高。SRS治疗VS的目标是控制肿瘤生长，消除开颅显微外科手术风险，并保留神经功能。在这篇报告中，我们评估了以单次疗程SRS作为主要治疗方案的小的管内型VS患者的肿瘤控制和长期颅神经结果。

肿瘤的生长控制

在我们2008年的报告中，在28个月的中位随访中，管内型VS的肿瘤控制率(无需额外干预)为99.0%。Dzierzęcki等报道平均随访54个月后，管内型VS的肿瘤控制率为91.1%。我们目前扩大的结果研究证实，SRS治疗为小的管内性VS患者提供了良好的肿瘤控制，并披露了一名患者在SRS后超过10年出现延迟进展。

听力保存

在我们之前的报道中，中位随访28个月，平均随访42个月时，管内型VS的听力保存率为64.5%。Dzierzęcki等人在平均41个月的随访中报告了78.2%的听力保存率。在一项关于管内型VS的研究中，Régis等报道了3年和5年的可用听力保存率分别为77%和64%。我们的结果与这些时间点的数据是一致的。

肿瘤体积较大、年龄增大、SRS治疗时GR级别较高和耳蜗受剂量较高被认为是SRS治疗后听力保存的危险因素。在这项研究中，我们不能确定较高的耳蜗受照剂量是听力损失的一个危险因素，因为在2008年我们努力通过使用射线束阻挡来减少耳蜗受剂量。我们之前的研究发现，当平均耳蜗受照剂量保持<4.2 Gy，<60岁的患者，中位随访间隔20个月，听力保存改善。可以通过选择性阻断靠近耳蜗的等中心射线束通道来减少剂量。

自2008年我们开始减少耳蜗受照剂量以来，我们一直将其作为合理的给量指南。我们推荐早期SRS治疗新诊断的VS患者，因为VS的平均生长速度为2.9 mm/年。Lees等人报道38%的管内型VS,在1年内肿瘤体积增加超过20%.在我们的系列研究中，55%的管内型VS病变在SRS前平均20个月的观察中证实了肿瘤进展。我们怀疑，随着观察期间肿瘤体积的增加，听力恶化，在SRS治疗后改善长期听力保存的机会开始消失。这个担忧得到了Régis等人的进一步支持，他们发现诊断后早期进行SRS治疗可以改善听力保存。然而，到目前为止，还没有前瞻性研究能够确定对新诊断VS患者实施SRS治疗的最佳时机。

边缘剂量

自1998年以来，我们一直使用典型的VS边缘剂量12.5 Gy来改善颅神经的保存。我们怀疑VS患者的听力损失是多因素的，除了边缘剂量和可能的耳蜗受照剂量外，暴露于辐射的听神经长度也同样相关、

其他放射副作用

在最近的几个大型SRS系列中，面瘫的发生率为1.1% -1.6%，三叉神经病变的发生率为1.1%-5.8%。在本研究中，我们发现了2例早期短暂性面瘫患者和1例延迟性持续性HB II级面瘫患者。边缘剂量小于或等于13Gy的患者均未出现持续性面神经病变。Dzierzęcki等人报道了类似的结果;也就是说，在他们对136例接受SRS治疗的管内型VS的研究中，没有患者出现永久性并发症。在目前的系列研究中，没有患者出现三叉神经感觉丧失。

在Wolf等人的研究中，辐射相关恶性肿瘤的风险非常低，且不显著高于发生自发性CNS恶性肿瘤的发生率。无论是恶性转化或继发恶性肿瘤累积发病率，在10年时的报告是0.045%。Patel和Chiang报告了36例放疗相关的恶性肿瘤患者。他们注意到，超过一半的患者有VS的初步诊断(13例恶性转变，9例继发性恶性肿瘤)必须继续评估晚期SRS并发症的风险。

切除管内型VS

显微外科切除管内型VS的1年后肿瘤控制率为98.7% - 100%。长期复发率有待进一步分析。在手术切除所有Koos级肿瘤后，Nakatomi等人估计无复发生存率：5年的为93%，10年的为78%，15年的为68%。

在一项系统综述中，Noudel等人对手术入路治疗耳蜗内VS进行了比较，发现听力保存率从18%到100%不等。乙状窦后入路的平均听力保存率为58%，中颅窝入路的平均听力保存率为62%。Zhu等报道了显微外科手术后4年的听力保存率为47.1%。考虑到切除报道的术后广泛多变的并发症(0% - 27%的面瘫发生率,0% - 27%的脑脊液漏发生率,0%-16%的脑水肿发生率),我们相信,放射外科治疗仍然是一个重要的选项,受过教育的患者可以在他们评估了与自己的目标和关注点相关的利弊后进行选择（that educated patients can choose after they evaluate the pros and cons that pertain to their own goals and concerns）。

研究的弱点

对于是观察(“等待和扫描”)、施行SRS治疗，还是对新诊断的小体积VSs进行手术切除仍有争议，有待适当设计的符合患者年龄、肿瘤体积和听力状况的前瞻性研究。目前的研究并没有回答有关VS干预时机的重要问题。在目前的研究中，患者被选择在影像学诊断后的不同时期接受SRS治疗。

结论:

超过90%的管内型VS患者在接受SRS治疗10年时有持续的肿瘤控制，超过98%的患者在10年时无需额外干预。最初听力较好、VSs较小的患者在SRS治疗后长达10年的观察间隔期间内提高了可用听力的保存。

我们已经证实，对于管内型VS患者，SRS治疗是一种非常有效的选择，它提供了出色的肿瘤控制，无需额外的处理，并在相当一部分患者中保存了听力。我们还证实，在SRS治疗后的10年，大多数患者可用水平(GR I或II级)的听力保存率下降。年龄年轻(<55岁)，初始肿瘤体积较小(<0.14 cm3)，且SRS治疗时听力为GR I级，显著提高可用听力的长期保存率。超过95%的病人没有肿瘤体积肿大，提示迟发性听神经神经血管放射效应可能是随后听力迟发性恶化的原因（ a delayed auditory nerve neurovascular radiation effect may be responsible for subsequent late hearing deterioration ）。