『古方新解』《类证治裁》血症论治的特色
清代林珮琴编著的《类证治裁》,对多种出血的病因、部位、症状、颜色、性质、脉象论述较祥,其以脏腑辨证为主,分别对吐血、衄血、蓄血、溺血、便血一一列举了治则方药。
辨出血的主因
林氏首先在血症总论中提出:“血也,生化于脾,宣布于肺,统于心,藏于肝,化精于肾,灌输百脉……原不至上溢而下脱也。”明确指出:“一有偏伤,或怒劳迫而上升,或阴阳而失守,则为吐、为衄、为呕、为咯、为欬、为唾血。” “阴虚阳搏,或阳衰阴脱,或湿热下陷,则为崩中、漏下、溺血、便血、肠风血痢。”吐血“外因系火风暑燥,内因系肝肾心脾之损。”“凡跌扑伤损,及努力负重,忿怒气逆,皆使瘀血停蓄。”
从出血部位症状辨属何脏腑
林氏认为:吐血出于胃。衄血、欬血出于肺。呕血出于肝。咯血出于心。痰涎之血出于脾。唾血出于肾,下注之血,血淋多因房劳伤肾。便后血为远血由肠胃来,便前血为近血由肛门出。脐间出胃血。上出如泉涌为血溢。由膀胱出不痛为溺血。凡血症见咳嗽喘满,及膈左右胀痛者,病在肺也。如膻中一丝牵痛,或懊恼嘈杂者,病在心胞也。如腹膨不饥,食不知味,吐涎沫者,病在脾也。如胁肋牵痛,躁扰不安,往来寒热者,病在肝也。如气短似喘,咽痛声哑,骨蒸盗汗者,病在肾也。如呕吐烦渴,大热不得卧者,病在胃也。鲜血随唾而出,或涎中有血,缠如丝、散如点者,多源于肾。血从脘胁呕吐,良由暴怒火逆,胸满胁痛,伤肝动血。血从口鼻,属肺脾二经,积劳伤脾。血出耳窍,属肝肾二经。血出目窍,属肝火迫络损系。血出齿缝牙龈,属胃肾二经。血出舌上如线,多属心包火。
从颜色脉象辨出血性质及属何脏腑
林氏指出:便血色稠红为结阴便血,其血色鲜稠为热迫注,色稀淡为脾胃虚寒,清而色鲜,四射如溅为肠风,浊而色暗为脏毒,脓血杂痢为肠澼,射血如线为痔血。咳血粉红者肺血,鲜稠脓紫者脾肝血,痰唾杂红点红丝者肾血。晦淡无光者,阳衰不能摄阴。阳证吐衄,血色鲜红。阴证血色紫暗如猪肝。阳证脉洪滑,阴证脉虚数。失血脉数大为阳盛,涩细红为血少,细数为阴火郁于血中。尺滑而疾为血虚有热,右脉虚大为脾胃火,左脉数盛为肝胆火。
论治
林氏治血症从整体观念出发,调理脏腑为主辨证精当,务求实用,着重临床,组方选药精良。用清火泻实、补脾益气、补血、补肾、疏肝、清肝火、降气、活血化瘀等治则。
清火泻实 若火灼风温之呛血,宜甘凉肃降,如沙参、冬麦、贝母、花粉、玉竹、石斛。对吐血后胸满痛脉洪大有力的,用当归。丹皮、酒大黄、玄明粉从大便导之。并告诫:“不可骤用止涩,不可耑行腻补……”火迫血逆致衄者,治宜清降,方选生地黄饮子、茜根散。火邪亢极而衄者,宜苦寒咸寒如黄连、黄芩、山栀、玄参等。暴衄治须凉泻,如用犀角地黄汤。蓄血血结胸膈,烦渴谵语者用桃仁承气汤。
补脾益气 唾血脾虚不摄用加味归脾汤。衄血思伤心脾,惊悸不眠用归脾汤。劳伤元气,咳嗽发热用补中益气汤。便血久而气陷血脱,用补中益气汤。衄血气衰血脱,神疲昏愦用独参汤。嗽血成劳,肌削神疲,五心烦热,咽干颊赤,盗汗减食,用人参饮子或四君子汤加黄芪、鳖甲、麦冬、五味子。吐血血色鲜紫,吐后神疲懒言,以补气药摄之,宜独参汤。
补血 治血虚甘温为主,宜人乳、鹿胶、阿胶、熟地、枸杞子、炙甘草、龙眼肉、红枣。吐血夺精亡血者,宜用人参、海参、熟地、河车、五味子、枸杞子等急固真元大填精血。吐血血虚发热,用当归补血汤。
补肾 吐后房劳伤肾,阴血失纳者,宜用青铅六味饮壮水镇阳。咳血因肾水亏,火炎烁金,肺燥络损,治宜壮水清金,宜六味加麦冬、五味子。咯血由房劳伤肾,火载血升,咯血成块,系由肾虚痰泛,初用白芍、丹皮、茯苓、枣仁、山药等,后必滋补肾阴,以安其血,六味饮加牛膝、麦冬、五味子。衄血欲伤肾精,阳虚失纳,上喘下逆,都气丸加枸杞子、菟丝饼。溺血肺肾阴虚,口干腰酸用六味丸。溺血日久,肾虚液涸,宜六味阿胶饮。
疏肝清肝火降气 吐血郁损肝阳宜用六郁汤。郁损肝阴宜用阿胶、蛋黄、白芍、生地等。怒动肝火宜用苏子、郁金、降香,丹皮、山栀等苦辛降气。衄血怒伤肝阴,火冒头晕,用生地、丹皮、白芍、山栀、阿胶、桑叶。血从脘胁呕出,暴怒火逆,胸满胁痛,伤肝动血,宜柴胡疏肝散。
活血 蓄血从高坠下,恶血停留,腹胁痛不可忍,用复元活血汤。少腹硬满,大便黑,用抵当汤。血瘀而结,宜苦泻之,酸泄之,用大黄、桃仁、三棱、苏木、红花、茜根、山楂、琥珀等。
其他如血虚热当凉润,血虚寒宜辛热,气逆血升宜苦降。血虚而滞,宜辛甘以和之,血滞而痛,宜辛温以行之。血陷下,宜辛苦香以举之。血滑脱,宜酸涩以收之。血积而坚,宜咸寒以软之。血燥,宜甘润以滑之。其风淫袭血,散之。以上丰富多彩的治则,均可充分体现出林氏对血症论治的独特见解及实用价值。