脑卒中，中医特色诊治
仆击偏枯大厥疾，梗死出血亡残逼。
起病急促无先兆，医家类比中风席。
天麻钩藤牡蛎医，化痰通络肝风毕。
育阴潜阳开痰窍，参附生脉正气益。
地黄饮子左归丸，补阳还魂通络奇。
【概述】
脑卒中是一组突然起病的脑血液循环障碍性疾病,表现为急性起病、迅速出现局限性神经功能缺失症状和体征,甚至伴发意识障碍,又称中风、脑血管意外。主要病理为脑梗死、脑栓塞、脑出血、蛛网膜下腔出血,可单独或混合存在,亦可反复发作。
脑卒中是神经系统的常见病与多发病,发病率男性高于女性。由于本病发病突然,起病急骤,临床见症不一,变化多端而迅速,有晕仆、抽搐等表现,故古代医家取类比象而名为“中风”,又引起发病突然,亦称为“卒中”。《内经》中没有脑卒中的病名,依据症状表现和发病阶段不同而有不同的名称。如在卒中昏迷期间称为“仆击”“大厥”“薄厥”;半身不遂者则有“偏枯”“偏风”“身偏不用”等病名。
【临床表现】
1.脑出血 脑出血是指非外伤性脑实质内的较大面积的出血,又称脑溢血。最常见的病因是高血压和动脉粥样硬化。出血主要位于基底节区域。临床以起病急骤、发展迅速,头痛、呕吐、意识障碍等全脑症状明显及局部症状显著为特点。多见于50岁以上者,多伴有高血压病史。本病在中医学上属“中风”“偏枯”范畴。因七情所伤,风、火、痰湿壅盛,使肝肾阴虚,肝阳暴亢,肝风扶痰上扰,蒙闭清窍;或痰湿阻络,上壅清窍,神机闭塞;或元气衰微,阴阳离决所致。高血压性脑出血常无先兆,一般在劳动、运动、用力、进食、排便等日常活动时发病,突然出现剧烈头痛、头晕、呕吐(胃内容物或咖啡样物),继则逐渐进入昏迷。一般于发病后数分钟至1小时病情发展到最严重。
2.脑栓塞 脑栓塞是指异常的固体、液体或气体随血液进入脑动脉或颈动脉,造成血流阻塞而引起急性脑梗死。栓塞可分心源性和非心源性,以风湿性和动脉硬化性心脏病伴心房纤维颤动为最常见(约占半数以上)。临床以发病急骤(多无前驱症状),偏瘫、失语等症状及原发病征象为主要表现。本病中医称为“中风”,由于发病后一般意识清楚,因此多属“中经络”范畴。由于情志所伤,生活起居失宜,使人体阴阳平衡失调,以至气血亏损、气滞血瘀、血阻经络,发为本病。发病时常较严重,可以突然昏迷、偏瘫、失语,伴有头痛、呕吐,甚至癫
发作,局部脑症状常取决于栓塞部位,其中以大脑动脉栓塞为最常见。由于栓子溶解、破裂,动脉痉挛缓解,栓子移向远端部位,脑栓塞的症状在短期内很快好转。但如栓塞较大动脉或多发栓塞,合并出血,严重脑水肿,病情也严重,常可引起颅内高压、脑栓形成,甚至死亡。
3.短暂性脑缺血发作 短暂性脑缺血发作(又称一时性脑缺血发作)是指暂时性脑血液循环障碍伴有局灶性表现的可逆性发作。由微栓塞所致最为常见。临床以突然发生局部的脑缺血征兆、持续时间通常在数分钟至1小时,症状和体征于24小时内消失,且可反复发作等为特点。本病根据其不同的临床表现,可分属于中医学“中风”“眩晕”等范畴。因阴阳失衡,气滞血瘀,闭阻经脉,或脾失健运,痰郁化热,肝风挟痰上扰,流窜经络;或肾水不足,肝失所养,肝阳上亢所致。
临床症状表现:猝倒发作、脑缺血性眩晕、一过性痉挛性偏瘫或偏身感觉障碍(有时伴失语)发作、(局限性)痉挛发作、一过性失明、一过性完全性健忘、一过性黑矇或偏盲、基底动脉性偏头痛、一过性吞咽及发音困难、一过性复视等。
4.蛛网膜下腔出血 蛛网膜下腔出血是指脑底或脑浅表部位的血管破裂,血液直接进入蛛网膜下隙。常见的原因是颅内动脉瘤、血管畸形,其次为高血压动脉硬化、动脉炎、脑底异常血管网等。临床以起病急骤、剧烈头痛伴呕吐、烦躁不安及脑膜刺激征阳性为特点,多见于青壮年人。本病属于中医学“中风”范畴。多由情志不遂,或生活起居失宜、饮食失节,气机升降失调,化火化热,上犯巅顶所致。
临床症状表现:头痛,恶心呕吐,淡漠、烦躁、谵妄、定向、幻觉、妄想、躁狂等意识障碍,有脑神经麻痹、单瘫、偏瘫或截瘫等明显脑膜刺激征,老年人精神障碍主要表现为记忆障碍、健忘、兴奋及克萨尔科夫综合征等,其他神经精神症状表现为一侧肢体无力、动眼神经不全麻痹、癫
样发作,脑脊液压力增高,出现心脑肾并发症,病死率高。
【检查诊断】
1.脑出血
(1)CT或MRI检查:可明确诊断。
(2)血管减影(DSA)检查:可见脑血管畸形或血管炎。
(3)血、尿、便、肝功能、肾功能、凝血功能、心电图等检查:可见脑压增高,脑脊液呈洗肉水样均匀血性等异常症状。
2.脑栓塞
(1)CT或MRI检查:显示缺血性梗死,或出血性梗死,可确诊。
(2)心电图检查:可提供心肌梗死、风心病、心律失常、冠状动脉供血不足或心肌炎的证据。
(3)超声心电图检查:可证实心源性栓子的存在。
(4)颈动脉超声检查:可见颈动脉管的狭窄、血流及颈动脉斑块,提示颈动脉源性脑栓塞。
3.短暂性脑缺血发作
(1)CT或MRI检查:可见患者脑内有小的梗死灶或缺血灶。
(2)DSA/MRA或(TCD)检查:可见血管狭窄,动脉硬化。
(3)神经心理学检查:可发现轻微脑功能损害。
4.蛛网膜下隙出血
(1)CT检查:可见蛛网膜下隙高密度出血症状。
(2)CSF检查:可见均匀一致的血性CSF,压力增高,蛋白含量增加,糖和氯化物水平多正常。
(3)DSA检查:可确定动脉瘤的位置,显示血管解剖行程、侧支循环和痉挛情况。
(4)血常规、凝血功能、肝功能检查:可见出血的原因。
【诊治思路】
脑卒中的主症有偏瘫、意识昏蒙、言语謇涩或失语、偏身感觉障碍、口舌歪斜;次症有头痛、眩晕、瞳孔变化、饮水发呛、目偏不瞬、共济失调。应结合影像检查确诊。治疗中应辨病与辨证相结合,对症下药。
【证治方药】
1.中经络风痰入络型
[主证] 头晕,头痛,手足麻木、突然发生口眼斜,口角流涎,舌强语謇,半身不遂或手足拘挛,舌苔薄白,脉象弦滑。
[治宜] 平肝息风,化痰通络。
[方剂] 天麻、菊花、制半夏、陈胆南星、地龙、僵蚕各1 0克,钩藤(后下)、白蒺藜各15克,陈皮6克,全蝎3条。水煎服,每日1剂。
2.中经络风阳上扰型
[主证] 常感眩晕头痛,耳鸣面赤,腰腿酸软,突然发生口眼?斜,语言謇涩,半身不遂,苔薄黄,舌质红,脉弦细或滑数。
[治宜] 镇肝息风,育阴潜阳。
[方剂] 龙骨(先煎)、牡蛎(先煎)、代赭石(先煎)各3 0克,龟甲(先煎)、天麻、菊花、白芍、玄参、牛膝各10克,钩藤(后下)15克。水煎服,每日1剂
3.中脏腑阳闭型
[主证] 突然昏仆,不省人事,牙关紧闭,口噤不开,两手握固,肢体偏瘫,拘急,抽搐,兼见面红气粗,躁动不安,舌质偏红,苔黄,脉弦滑有力。
[治宜] 息风清火,豁痰开窍。
[方剂] 羚羊角1 0克(或山羊角3 0克),钩藤(后下)1 5克,珍珠母(先煎)、石决明(先煎)各30克,胆南星、竹沥、半夏、天竺黄、石菖蒲、郁金各10克,黄连3克。水煎服,每日1剂。
4.中脏腑阴闭型
[主证] 突然昏仆,不省人事,牙关紧闭,口噤不开,两手握固,肢体偏瘫,拘急,抽搐,兼见面白唇紫或黯,四肢不温,静而不烦,苔白腻滑,脉沉滑。
[治宜] 息风、豁痰、开窍。
[方剂] 半夏、茯苓、橘红、竹茹、郁金、石菖蒲、胆南星、天麻、钩藤(后下)、僵蚕各10克。水煎服,每日1剂。
5.中脏腑脱型
[主证] 突然昏仆,不省人事,面色苍白,目合口开,鼻鼾,息微,手撒,遗尿,汗出肢冷,舌萎缩,脉沉细微欲绝或浮大无根。
[治宜] 回阳救阴,行瘀通络。
[方剂] 人参、麦冬、山茱萸各1 0克,附子、五味子各6克。水煎服,每日1剂。
6.恢复期风痰瘀阻型
[主证] 口眼?斜,舌强语謇或失语,半身不遂,肢体麻木,苔滑腻,舌黯紫,脉弦滑。
[治宜] 疏风化痰,行瘀通络。
[方剂] 天麻、胆南星、竺黄、半夏、地龙、僵蚕、远志、石菖蒲、桑枝、红花各10克,陈皮6克,全蝎3条,豨莶草、鸡血藤、丹参各20克。水煎服,每日1剂。
7.恢复期气虚络瘀型
[主证] 偏枯不用,肢软无力,面色萎黄,舌质淡紫或有瘀斑,苔薄白,脉细涩或细弱。
[治宜] 益气养血,化瘀通络。
[方剂] 补阳还五汤加减。
黄芪30克,桃仁、红花、赤芍、当归尾、川芎、地龙、牛膝各10克。水煎服,每日1剂。
8.恢复期肝肾亏虚型
[主证] 半身不遂,患肢僵硬拘挛变形,舌强不语或偏瘫、肢体肌肉萎缩,舌红脉细或舌淡红,脉沉细。
[治宜] 滋养肝肾。
[方剂] 左归丸、地黄饮子加减。
干地黄、何首乌、山茱萸、麦冬、石斛、当归各10克,枸杞子15克,鸡血藤20克。水煎服,每日1剂。
【常用中成药】
1.水蛭粉 2～3克/次,2次/日。
2.脑血康口服液 10毫升/次,3次/日。
3.安宫牛黄丸 1丸/次,2次/日。
4.局方至宝丸 1丸/次,2次/日。
5.苏合香丸 1丸/次,2次/日。用于阴闭者。
6.中风回春丸 1.7克/次,3次/日。
7.华佗再造丸 8克/次,2～3次/日。
8.脑血栓片 4片/次,3次/日。
9.大活络丹 4丸/次,3次/日。
10.血栓心脉灵 4片/次,3次/日。
11.参附针 10毫升加入50%葡萄糖液40毫升内,静脉注射,每日2～4次,用于脱证者。
12.清开灵注射液 20～40毫克稀释于10%的葡萄糖注射液200毫升内,静脉滴注,每日1次;肌内注射2～4毫升,每日2次。脑出血出现高热或神昏抽搐时可选用。
【外治法】
1.体针 依患者中脏腑和中经络不同取穴。
中脏腑闭证急性期取双手十二井或十宣穴、百会、风府、风池、涌泉,并随证配穴。每日1次,留针10～20分钟,3次为1个疗程,神志清楚后停针。脱证取神阙(隔盐灸)、气海、关元或人中、内关或百会、合谷、太冲、足三里、涌泉,每日1次,留针10～20分钟,3次为1个疗程。
中经络者取百会、四神聪、风池、风府;弛缓性偏瘫配曲池、合谷、外关、后溪、环跳、阳陵泉、足三里、绝骨、解溪等阳经穴为主;痉挛性偏瘫配曲泽、尺泽、间使、内关、大陵、太渊、神门、曲泉、阴谷、阴陵泉、三阴交、中封、太溪、太冲等阴经穴为主。每日1次,留针20分钟,10次为1个疗程。口歪眼斜取地仓、颊车(患侧);上肢不遂加肩井、曲池、外关;下肢不遂加环跳、昆仑、委中;足外翻取筑宾、昆仑、解溪、照海。
2.耳针 可选用肾上腺、神门、肾、胆、脾、心、脑点及瘫痪部位的相应穴。吞咽困难时加口、耳迷根、咽喉。口眼?斜者选面颊区、眼、口、皮质下等。每日1次,留针20分钟。
3.头针 取穴多取健侧的相应区域,如运动区、感觉区、足运动区。语言不利者加语言区。一般先刺健侧,后刺患侧,每日1次,一次20分钟。应该在昏迷清醒及病情稳定后,再选用头针治疗。
4.灸法 对恢复期效果尤佳。关元、百会、风市、合谷、足三里、丰隆、温溜、地机、血海。失语配哑门、廉泉;面瘫配颊车、地仓等。4周为1个疗程。
【食疗方】
1.绞股蓝红花茶 绞股蓝100克,红花50克,绿茶20克。将焙干的绞股蓝、红茶研成粗末,与茶叶混合均匀,装瓶备用。上、下午各取10克,放入盖杯中,用沸水冲泡,加盖闷10分钟即可,当茶频频饮用,半天内服完,一般可冲泡3次。
2.丹参茶 丹参10克,绿茶3克。将丹参洗净,晒干,切片,研成粗末,与茶叶混合均匀,放入有盖的杯中,用沸水冲泡,加盖闷10分钟即可。当茶频频饮用,一般可冲泡3～5次。
3.天麻炖鸡块 母鸡1只(约重500克),天麻15克,水发冬菇50克,鸡汤500克,调料适量。天麻洗净,切薄片,放碗内,上屉蒸10分钟取出;鸡去骨,切成3厘米见方块,用油氽一下,捞出;葱、姜用油煸出香味,加入鸡汤和调料,倒入鸡块,文火焖40分钟;入天麻片,炒5分钟,淀粉勾芡,淋上鸡油。
4.天麻钩藤白蜜饮 天麻20克,钩藤30克,全蝎10克,白糖适量。天麻、全蝎加水500毫升,煎至300毫升后,入钩藤煮10分钟,去渣,加白蜜混匀,每服100毫升,每日3次。
5.复合桑椹汁 桑椹100克,鲜芹菜200克,蜂蜜15毫升。将新鲜桑椹拣去杂质,用清水洗净,放入温开水中浸泡片刻,捞出备用。新鲜芹菜去根与黄叶,洗净,在用温开水浸泡片刻,捞出后切成小段,与桑椹一起投入家用捣绞机中,打成汁,用清洁的纱布过滤。把滤液倒入玻璃杯中,加入蜂蜜,调匀即成。夏季宜放入冰箱中保存。每日上、下午分服。
6.冬虫夏草炖鸽蛋 冬虫夏草6克,鸽蛋2枚,枸杞子10克,冰糖10克。将冬虫夏草用清水洗净。鸽蛋煮熟后去壳,与冬虫夏草、枸杞子、冰糖同放入砂锅内,加清水适量,用小火煨炖40分钟即成。
【康复须知】
1.脑栓塞 日常饮食以清淡为宜,且食量不可过饱,每餐以八成饱为好,因为食量过多易发胖。在膳食中要适当配用降血脂的食物,如姜、豆制品、酸牛奶、蘑菇、蜂王浆等。如宜多吃富含维生素C的食品,如山楂、橘子、鲜枣、番茄和各种绿叶蔬菜。忌高脂肪、高胆固醇的食物,忌烟酒。
2.脑出血 注重预防为主的原则,加强对高血压、动脉粥样硬化的防治。急性期应完全卧床,保持安静,避免搬动。保持呼吸道通畅,防治缺氧加重,必要时可行气管切开术。密切观察生命体征,包括意识状态、血压、呼吸、心率、瞳孔大小等。早期观察病情,定期翻身,保持皮肤干燥,避免受压,影响局部血液循环,发生褥疮等。晚期帮助病人肢体功能活动,避免挛缩畸形。不吃刺激性过强的食物,嗜烟酗酒均可诱发脑出血,因此必须严格禁烟,忌饮高度白酒,还有如辛辣之品及咖啡等,忌食温热食品,忌长期饱餐。可多吃山楂果及山楂制品。可多吃些新鲜蔬菜、水果及水产品,如青菜、海带、紫菜、淡菜、香蕉等。食物纤维要足够,以保持大便通畅。禁食肥甘、油腻、厚味食物,禁食生痰动火的食物。在恢复过程中,以粥类及蔬菜汁、果汁为主。恢复期宜食补益气血、滋补肝肾的食物,如鱼、蛋类、瘦肉、新鲜蔬菜、水果等。同时应进食富含维生素C、维生素B6、维生素E等食物及含钾、镁、铬、硒、锰等元素较多的食物。
3.短暂性脑缺血发作 病人采取各种应急措施的同时,要绝对戒烟和忌用烈性酒,因为两者均可增加脑卒中的危险性。饮食中,切忌过咸过甜,摄盐过多可引起组织水肿、血压增高。甜食吃得过多可引起高脂血症,促使血管硬化提早发生,从而诱发脑卒中。正常人每天食盐控制在6克以内,高血压动脉硬化者每天食盐必须控制在3克以下。老年人患病期间,用力排便能诱发或加重脑出血。为了保持病人大便通畅,可以给病人吃些香蕉、麻油等润肠软便的食物。饮食宜清淡,易消化吸收;宜补气益血、补肝益肾。可在餐饮中多吃一些鱼、蛋类、瘦肉、新鲜蔬菜、水果等食物,但应忌过于油腻。实验证明,川芎、丹参等具有扩张血管、减少血管阻力、增加血流量、降低血小板聚集性及提高脑部缺氧耐受性的作用。因而,以川芎、丹参等制成的药膳、饮料、食疗方也可长期应用。
4.蛛网膜下腔出血 应积极治疗高血压或动脉硬化疾病,尤其要严格控制血压。对出现眩晕、手指麻木、抽搐等症的老年人,应详细检查,如系中风先兆,应及时给予治疗以防发病。平素生活起居要有节律,注意气候变化,节制房事。饮食宜清淡,不宜过食高脂肪及辛辣刺激性食物,多食蔬菜水果。避免过度情绪刺激,保持乐观情绪。护理情况的好坏对蛛网膜下腔出血的预后非常重要。病人入院后,应保持安静,绝对卧床2～4周,严密监测生命体征,避免引起颅内压增高的因素。瘫痪病人应勤翻身,并按摩患侧肢体,防止压疮发生。后遗症阶段,应鼓励病人进行功能训练,这对病症恢复有重要意义。（彭先髦）