皮层静脉梗死误诊为病毒性脑炎临床分析
脑静脉系统血栓形成(cerebral venous thrombosis，CVT)是一类特殊类型的脑血管疾病，占所有脑卒中的比列不足5%，且临床表现缺乏特异性。
目前，临床对于脑静脉系统血栓形成的研究多集中在静脉窦性脑梗死上，而对于单纯的皮层静脉性梗死的关注较少。
现将我院被误诊为病毒性脑炎的2例皮层静脉梗死患者的临床资料进行分析并文献复习，对皮层静脉梗死进行阐述，提起广大医务人员对其的认识，进一步提高诊断和治疗水平。
病例1，男性，52岁，因突发头痛头晕、发热2d，意识障碍1d入院。
发病前1周有上呼吸道感染史当时无发热，病前过量饮酒，发病后体温最高达39.5 ℃，呕吐，抽搐1次随之昏迷，当地县医院查头CT未见明显异常，治疗无好转转我院，既往体健。
来院时神经系统专科查体：昏迷，Glasgow评分5分，眼底视乳头水肿，颈抵抗4指，四肢疼痛刺激有躲避反应，双侧肢体深反射存在，双侧病理反射阳性。
复查头CT提示：全脑肿胀(图1)，血化验检查白细胞17.38×109/L，中性粒细胞比值90.6%，淋巴细胞比值5.00%，纤维蛋白原7.14 g，凝血酶原时间13.80 s(低)，D-二聚体阴性，血生化、传染四项、尿常规、胸片、腹部B超无明显异常。
腰椎穿刺：测颅压为280 mmH2O，氯122.65mol/L，葡萄糖3.12 mol/L，乳酸脱氢酶57.5 IU/L，蛋白224.10mg/L，乳酸4.61 mol/L。
诊断：考虑为病毒性脑炎，给予抗病毒、抗炎、醒脑、神经保护、对症及支持治疗第2日患者逐渐清醒，但反应迟钝，有时胡言乱语，查体不能配合，四肢力弱，第4日口周出现疱疹，加用激素治疗后1周肢体功能很快恢复，四肢肌力4级，仍头痛、头晕，继续治疗，患者肢体活动正常，体温正常，反应略迟钝，偶尔头痛头晕，生命体征平稳，查头MRI，多次复查腰穿颅压一直正常，但脑脊液白细胞在10~26×106/L，蛋白在634~899mg/L。
复查头MRI脑内病灶无变化，MRA无异常，头MRV示主要的静脉窦均存在，皮层静脉分支减少(图1)，增强无强化(MRA及增强图片未附)。
考虑为皮层静脉梗死。
停抗病毒治疗给予改善血液循环、抗凝治疗5周症状完全缓解腰穿颅压正常，脑脊液化验无异常，随访至今。
病例2，男性，37岁，因发热头痛20d，发作性肢体抽搐15d，加重伴反应淡漠2d入院。
发热时体温最高达38.0 ℃，抽搐时双手为主有过意识障碍，发病时外院就诊查血白细胞高给予抗炎及抗病毒治疗后头痛减轻，因反复抽搐发作、反应淡漠转我院，既往体健。
来院时神经系统专科查体：神志清楚，反应淡漠，接触差但问答尚切题，四肢肌力4级，余无阳性体征。
辅助检查：血白细胞为10.71×109/L，中性粒细胞比值为76.7%，淋巴细胞比值18.5%，肝功能轻度异常，传染四项、胸片、腹部B超、肿瘤标记物、凝血酶原时间均正常，Torch抗体阴性。
腰穿：颅压大于330 mmH2O，脑脊液白细胞数为9×106/L，生化正常。
诊断为病毒性脑膜脑炎，给予激素、抗炎、抗病毒、降颅压、对症支持治疗10d，体温正常，仍头痛、抽搐发作、四肢力弱、反应迟钝，腰穿脑脊液检查白细胞进行性升高(26×106/L)，蛋白高(955mg/L)。
查头MRI+MRA+MRV示：双侧顶叶、额叶、多发出血性梗死，颅内静脉系统提示右侧横窦优势，余无明显异常，见图2。
诊断考虑为皮层静脉梗死。
加用抗凝治疗2周后头痛减轻，四肢肌力恢复但仍反应迟钝，腰穿颅压有所下降，脑脊液白细胞正常蛋白仍高，持续治疗6个月时复查头痛基本缓解偶尔出现，四肢肌力恢复，颅压略高，脑脊液化验检查正常。出院随访至今，未诉不适，恢复正常工作。
脑静脉系统疾病的特点脑静脉系统血栓形成(cerebral venousthrombosis，CVT)为一种临床少见的血管病，包括脑静脉窦血栓形成(cerebral venous sinus thrombosis，CVST)、皮层静脉血栓形成(isolated cerebral cortical venous thrombosis，ICVT)、深静脉血栓形成(deep cerebral venousthrombosis，DCVT)三种形式。
脑静脉系统血栓形成但不一定都会导致静脉性脑梗死，只在出现静脉回流失代偿时才会出现，若不能早期、积极干预病情可能会进行性加重，甚至危及生命。ICVT在临床相对更加少见，由于该病在临床上缺乏特定的诊断标准，同时皮层静脉侧枝循环的建立而致临床表现的波动性，导致临床医生对该病认识不足，易误诊为脑炎、占位病变、瘤卒中、脑脓肿、代谢性脑病等。
对于ICVT的病因尚不十分清楚，多数学者认为，ICVT的病因与CVST相同，如继发于感染，产褥期、饮酒、长期卧床、脱水等，病前身体素质较好，上呼吸道感染、劳累、饮酒等可诱发，多急性起病进行性加重，也可亚急性或慢性起病。
CVT的形成机理与动脉性脑梗死不同，这与脑静脉系统的解剖及功能相关。在脑内脑的静脉多不与动脉伴行，脑静脉的管壁缺乏肌肉和弹力组织，管壁较薄，管腔较大，缺乏弹性且无瓣膜，脑静脉开口处的瓣膜和硬脑膜窦内的瓣膜只是一种改变血流方向的装置，大脑的静脉分浅静脉和深静脉两组，浅静脉位于脑表面，变异性较大，导出皮质和邻近髓质的血液，从皮质传出的浅静脉，互相连接形成软膜静脉网，再形成较大的支，穿入蛛网膜下腔，再吻合成大的静脉。在浅静脉之间有丰富的吻合支，但深浅静脉之间吻合支少。
脑皮层静脉血栓形成导致相应区域静脉回流受阻静脉内压升高，血液淤积致脑组织肿胀，代谢产物堆积，引起神经细胞变性坏死出现静脉性脑梗死，同时毛细血管壁损伤使其通透性增高，血管内压增高，红细胞渗出而出现出血性梗死。
临床症状多以头痛伴呕吐首发，伴或不伴局灶性神经功能缺损及癫痫发作，也可视力障碍、肢体无力、或精神异常起病，根据波及静脉的情况临床表现轻重不同。
对于ICVT由于早期临床表现不特异故辅助检查便尤为重要。早期腰穿脑脊液压力增高，中后期由于持续性高颅压，皮质静脉淤血及渗血，脑脊液中蛋白轻度增高，糖及氯化物在正常范围内，白细胞数正常或轻度增高，可有红细胞及出血表现，也有的患者只表现为高颅压或脑脊液无异常。
在影像上可有动态改变，早期头CT多无明显病灶，有的可见局限性脑沟脑回变浅或有“线样征”，中后期可见局限性低密度灶或混杂密度灶，可单发或多发与临床症状有相关性，多位于中央沟附近，额顶叶孤立病灶，周边有水肿带，MRI检查简便、快捷、无创，目前MRI及MRV被认为是诊断静脉系统血栓形成的最好手段之一。
MRI上可见脑梗死的表现，水肿范围较大，梗死灶相对较小，脑梗死的部位不是按动脉走行分布，形状与动脉性脑梗死的楔形不同，而是按静脉回流区域一致，多伴有出血改变边界不清，可见“线样征”。MRV可协助诊断主要静脉的闭塞，浅静脉显影差或无异常。由于皮层静脉梗死后皮层静脉很快建立侧枝循环，多数MRV上无异常显示。也可行DSA检查。脑电图可正常或局限性改变。
大脑皮层静脉属于浅静脉，闭塞后临床表现复杂多样，很难做出精确的定位诊断，其闭塞以静脉血栓形成多见，一般多个静脉血栓形成比单个静脉血栓形成多见，不重时可不引起症状，有时只有全脑症状，皮层静脉血栓的特点是症状波动大，往往每时每日都可以不同，如肢体瘫痪、感觉异常、抽搐发作、失语、视觉障碍、意识障碍等。
误诊原因分析对于CVT中的静脉窦梗死由于症状较重，多数MRI及MRV上能见到相应病灶的责任血管异常诊断相对容易，而ICVT由于临床表现不典型缺乏特异性，症状波动较大，较严重的高颅压表现少所以临床上更易被忽略导致误诊，以上2例病例均经影像和神经内科专家会诊后确诊。
对于以上2例患者的误诊，分析其原因如下：
(1)临床表现缺乏特异性。
患者病前有上呼吸道感染或以头痛发热起病，多进行性加重，头痛、发热或伴呕吐，有局灶性及全身性神经功能缺损及癫痫发作，肢体无力、精神异常，外周均有感染表现而误诊为感染，腰穿颅压高，脑脊液化验白细胞和蛋白轻度升高或有出血，早期头CT无局灶病变而诊断为病毒性脑炎，按病毒性脑炎治疗后，病情好转但迁延不愈或进行性加重而引起重视，动态影像学检查发现异常，均抗凝治疗后恢复正常。
(2)常见辅助检查特异性低。
除临床表现外，更重要的是靠实验室检查及影像学检查，以上患者早期只表现为颅压升高，脑脊液白细胞数正常轻度升高或正常，与病毒性脑炎不易鉴别但可排除其他疾病，后期颅压进行性升高，按病毒性脑炎治疗后脑脊液白细胞数和蛋白仍轻度升高，恢复较慢，影像学见到明显异常改变引起重视，头CT早期均无异常发现，后期头MRI上见靠近额顶叶靠近皮层的孤立病灶内有梗死及出血，病灶周围可见水肿带，与临床表现相符，但未检测到栓塞的皮层静脉。
MRI及MRV联合对于诊断静脉系统梗死的敏感性达90% 以上，故早期的MRI诊断尤为重要。近年来头DSA检查被认为是静脉系统梗死的金标准，可见梗死静脉不显影，引流延迟，但若颅压较高可能会影响皮层静脉的显示而出现一些诊断的误区。
(3)临床医师对本病认识不足，警惕性不高。
对于这类患者尤其按病毒性脑炎治疗疗效差甚至并且进行性加重的患者应尽早进行影像学和易栓症相关化验检查，以便早期给予治疗。临床医师对病史及病情的动态变化不能及时进行综合分析是该类疾病误诊的关键。
(4)缺乏诊断的金标准。
目前对于ICVT尚缺乏特异性的诊断手段，因其临床表现多种多样，多数腰穿脑脊液检查只能排除其他疾病但不能确诊，脑电图检查多数无异常，少数可见局灶性慢波，影像学检查作为主要的辅助检查手段，头MRI及MRV的检查应及早进行，能够发现异常，DSA检查可动态观察静脉的充盈情况，病理检查作为最终确诊的手段尚未在临床广泛开展。
其次一些相关的化验检查如D-二聚体、蛋白C、蛋白S、血常规、凝血功能等易栓因素的检查也很重要。