看图识病（62）：记忆力减退
患者，女性，30岁，农民，初中文化，主因头痛、记忆力减退10d。
图1：头部MRI示(2018年7月12日)：示双侧额叶、颞叶皮质下及深部白质区、双侧半卵圆中心、丘脑区、双侧齿状核见多发弥漫异常信号，边界模糊A～C(T2)；D～E(FLAIR)；H(增强)病变无明显强化；I(MRS)左侧脑室体旁感兴趣区波谱示病变区氨基酸峰(NAA)减低，胆碱峰(CHO)明显升高，乳酸双峰可见升高。(MRA)右侧大脑前动脉起自前交通动脉，余未见异常
询问病史：10d前(2018年7月1日)无明显诱因出现头痛，以双侧额颞叶为主，呈持续性胀痛，伴记忆力减退、反应迟钝，做过的事情转身会忘记，说过的话不记得。无发热，无畏声、畏光；无饮水呛咳、吞咽困难；无视物晃动、视物成双；无肢体抽搐、意识障碍等，就诊于当地县中医院，行头部MRI提示“脑白质弥漫性病变”未治疗。
既往史：无特殊记载。
个人史：近3m(2018年3月20日发病时)在当地村家具厂从事油漆工作(工作环境无通风设施，气味刺鼻，未带口罩、手套等防护措施)。
查体：Bp：110/86mmHg。意识清楚，言语欠流利，反应迟钝，远记忆力明显减退，近记忆力明显减退，计算力明显减退，理解判断力明显减退，人物定向力减退。颅神经查体未见异常。四肢肌力5-级，肌张力正常，双上肢腱反射(+)，双下肢腱反射(+)，双侧巴氏征阳性。深浅感觉系统、共计运动检查不合作。脑膜刺激征阴性。心肺腹查体未见明显异常。
MMSE：11分；MOCA：7分；CDR：0.5分；ADI：18分。
血常规：白细胞11.61×109/L，中性粒细胞比率84.5%。尿常规、便常规+潜血正常；肝功能、肾功能、电解质、心肌酶、血糖、糖化血红蛋白、凝血4项、传染病8项、副肿瘤抗体、肿瘤标志物、血病毒全套、甲状腺功能6项、叶酸、网织红细胞、同型半胱氨酸均正常。
头部MRI平扫+增强+MRA示：(1)双侧额叶、颞叶皮层下及深部白质、双侧脑室前后角旁、丘脑、双侧齿状核多发弥漫病变，考虑为中毒性脑病可能性大；(2)右侧大脑前动脉起源变异。
脑电图：提示广泛弥漫性损害脑电图。
颅内压：220mmH2O，脑脊液常规、生化、墨汁染色、抗酸染色、ADA、病毒全套、自身免疫性脑炎抗体、寡克隆区带、AQP4均正常。
职业病防治中心行毒物筛查：血液、尿液中可检测到1，2二氯乙烷。
答案：亚急性1，2二氯乙烷中毒性脑病
1，2二氯乙烷（DCE）中毒性脑病患者群多见于发展中国家，以青壮年多见，女性多于男性，起病隐匿，迅速进展。是临床上少见的对称性中毒性脑白质病变，患者发病前均有DCE接触史，DCE主要通过吸入、摄入或者皮肤接触进入机体，并且迅速分布于中枢神经系统，而肝脏、肾脏、肺和心血管系统影响较小，由于DCE为脂溶性毒害物质，因而多累及到中枢神经系统，其中大脑皮质下的DCE含量可为血液中的两倍。
1，2二氯乙烷中毒性脑病临床表现多表现为中枢神经系统受累，脑水肿为突出症状。本病具体发病机制不明，不同学者提出各种推测及学说，目前主要的学说为以下几点：
(1)血脑屏障受损学说：DCE可通过作用于脑微血管内皮细胞从而导致血脑屏障受损，增加血脑屏障通透性。同时，由于神经胶质细胞可影响脑微血管内皮细胞的修复及血脑屏障功能，而DCE对神经胶质细胞造成的毒性作用比对血管内皮细胞影响更早且严重，受累的血脑屏障修复会受到影响。
(2)细胞外液兴奋性氢基酸(excitatoryamino acids，EAAs)/抑制性氨基酸(inhibitoryamino acids，IAAs)比例失衡学说：在DCE刺激下，EAAs的含量持续增高，同时，也伴有GABA等IAAs的含量不断的增加，而GABA含量的增高，可能是机体应激保护机制的一种结果，但由于EAAs增幅相比IAAs更高，或者是GABA受体功能受损，使得其抑制作用不能有效地发挥，会使得脑损伤程度进行性加重。
(3)N-甲基-D-天冬氨酸I型受体(NMDARl)表达上调学说：接触DCE后，EAAs迅速加快释放的同时会导致NMDARl表达数量上调，反之，EAAs又通过作用于NMDARl加速脑皮质细胞的肿胀，从而加重脑水肿。
(4)钙超载学说：EAAs导致NMDAR1表达数量上调的过程中，也会导致大量Ca2+进入细胞内，造成钙超载，可导致血脑屏障受损、神经元损伤以及脑水肿的发生。
(5)自由基学说：DCE作用于机体产生大量自由基，同时自由基清除机制受到抑制，导致大量自由基蓄积于体内，而自由基的脂质过氧化作用可导致细胞内外水肿。
(6)水通道蛋白4(AQP4)表达上调学说：接触DCE后，可在早期导致AQP4蛋白表达上调，AQP4可能促进脑水肿的发生。在病情早期，多以血管源性水肿为主，主要原因是血脑屏障受损；随着病情发展，多以细胞性脑水肿为主，主要原因多为余下几种机制共同作用。
患者发病前有数天到数月不等的1，2-DCE接触史，根据接触DCE的剂量、时间以及接触方式的不同可表现为不同临床症状，但是均多以中枢神经系统症状为首发症状。主要表现为颅高压症状，严重者可有意识障碍、脑疝；其次为认知功能障碍、癫痫发作；亦可有锥体外系受累。全身表现可表现为腹痛、腹泻、血尿、电解质紊乱、肝肾功能损害、肌酶升高、白细胞升高等。脑脊液常规检查常有颅内压升高，脑脊液生化多正常。
脑电图可表现为广泛弥漫性损害脑电图。患者血中可检出毒物DCE有助于确诊此病，但因为DCE在血液中的半衰期短暂，所以阳性率较低。
本例患者血液、尿液中均检测到1，2-DCE，对临床诊断提供重要线索。本例患者即使脱离毒物的接触，在治疗后第13天出现临床症状加重，水肿进行性加重，考虑是血管源性脑水肿合并细胞性脑水肿，考虑与细胞外液兴奋性氨基酸含量增多引起的一些列变化有关。
在影像学检查中，MRI有以下特点：
(1)病灶部位：两侧的大脑半球脑白质对称性弥漫性受累，其中以皮质下弓形纤维受累为主，小脑齿状核、基底节区及丘脑也可受累。
(2)病灶特点：由于细胞内外水分增多，表现为长T1、长T2病灶，DWI呈高信号，ADC可表现为高信号或低信号，同时，在DWI为高信号的基础上，ADC为高信号，水肿多为血管源性脑水肿；ADC为低信号，水肿多为细胞毒性脑水肿。病灶区在MRS中多表现为NAA/Cr比值明显降低，而Cho/Cr比值升高。MRS可以较为早期反应出神经损伤的程度以及脑损伤的进展情况。
(3)病灶占位：脑组织弥漫性水肿，可表现为脑回扩大，脑沟变浅，中线结构可无移位，增强后无病灶强化。
诊断标准：根据患者接触DCE的病史，以中枢神经系统受累为主的临床表现以及影像学特点，参考检验结果以及实验室检查，结合现场职业卫生学调查研究，在排除其他病因情况下，进行综合分析诊断。
同时应与以下疾病鉴别：
(1)苯中毒：临床上有密切接触苯病史，MRI主要表现为脑室旁白质受累，而非弓状纤维，MRS主要表现为Cho、Cr峰升高而NAA峰正常；
(2)一氧化碳(CO)中毒：临床有CO暴露病史，MRI多表现为基底节区对称性受累，结合血液中COHb水平测定可明确诊断；
(3)海洛因所致海绵状白质脑病：有明确海洛因接触史，MRI上脑白质呈现对称性弥漫性长T1、长T2，无占位效应。
1，2二氯乙烷中毒性脑病目前没有特异性治疗药物，现国内外基本治疗方法，给予大量糖皮质激素和脱水药物，降低颅内压及减轻脑水肿、清除自由基、促进神经功能恢复、防治并发症等。本病在治疗过程中易出现脑水肿进行性加重，尤其是在青年人中，要及时给予干预手段，防止脑疝的形成。