颅内结核瘤的临床特点

一般资料系2003年5月~2011年8月入住本院神经外科的颅内结核瘤患者8例。男5例,女3例;年龄5~53岁,平均(24.75±17.30)岁;病程3个月~2年,平均(13.65±6.78)个月。单发7例,多发1例;颞叶4例,额叶2例,基底节区1例,小脑1例。

临床表现以癫痫为首发症状6例,头痛、呕吐等颅内高压表现5例,发热、盗汗2例,偏瘫及共济失调各1例。

影像学检查见图1。

患者术前均行胸部X线片及头颅CT检查,4例行头颅MRI检查。颅内结核病灶为3~8cm。头颅CT增强扫描显示圆形、类圆形或结节状,大环状或分叶状肿物,密度较周围脑组织密度稍高,3例肿物内部有钙化,周围见片状水肿带。MRI平扫示圆形、类圆形或结节状大片异常信号,边缘不规则,T1WI呈低信号,T2WI及Flair序列呈高信号,其中心呈低信号;增强扫描呈不规则花环、结节状异常强化信号肿块,中央呈等偏低无强化信号区;病变边界清,周围绕以大片水肿信号影。

病理检查结果见图2。

患者行颅内结核瘤切除术,4例肉眼下手术切除,4例显微镜下手术切除;病灶完整切除5例,3例分块切除。术中见占位表面脑组织呈淡黄色,病灶呈黄色或黄白色,质韧,血供一般;病灶与脑组织分界清楚,周围组织水肿明显。病理检查显示,炎性肉芽组织包裹性凝固性坏死部分为干酪样坏死,伴有上皮样肉芽肿结节形成,朗罕氏巨细胞形态典型,抗酸染色未见明确结核杆菌,过碘酸雪夫染色(PAS)(-)。

1:头颅影像学检查

A:CT示右颞枕部不规则肿块,形态不规则,密度不均,呈等密度,内有钙化,周围见低密度水肿;

B:MRI示Flair序列肿块呈等密度,周边见水肿;

C:MRI增强示不规则环形强化,中央偏低密度无强化;

D:术后MRI示未见明确肿块残留,可见片状水肿

图2:病理检查结果

A:炎性肉芽组织包裹性凝固性坏死部分为干酪样坏死,伴有上皮样肉芽肿结节形成,朗罕氏巨细胞形态典型;

B:抗酸染色未见明确结核杆菌,PAS(-)

预后术后均颅高压症状消失,癫痫症状明显减轻。7例恢复良好,1例基底节区结核瘤患者出现偏瘫;无结核性脑膜炎发生。患者经正规抗结核治疗12~18个月,癫痫症状消失并停止服药4例,口服抗癫痫药物控制良好2例;共济失调症状均好转。复查抗结核抗体阴性,血沉正常。

讨 论

神经系统结核是由于结核杆菌感染造成的。颅内结核瘤是肺外结核表现的一种重要形式,大部分来源于肺部原发病灶,经血道播散形成。颅内结核瘤少见,临床症状不明显,常为潜在的结核病灶,诊断有较大的困难。其病灶可以分布于颅内各个区域,多分布于脑组织浅表部位的灰白质交界区域;成年人多见于幕上,儿童多见于幕下。

经手术治疗后,7例痊愈,1例出现偏瘫;复查抗结核抗体阴性,血沉正常。

颅内结核瘤的临床症状多样化,以癫痫发作多见,常合并颅高压症(头痛、呕吐等)。如果出现结核性脑膜炎,还可出现脑膜刺激征,脑神经麻痹;累及重要功能区,可出现精神、意识障碍,肢体瘫痪等严重神经功能缺损。另外还可出现无力、低热、食欲下降、消瘦、盗汗、体重减轻等结核常见症状。

本组中以癫痫为首发症状6例,头痛、呕吐等颅高压症表现5例,发热、盗汗2例,偏瘫及共济失调各1例。本组患者的表现也反映出其临床症状的多样性。

颅内结核瘤症状不典型,易误诊。本组病例中2例合并肺结核的患者术前考虑结核瘤,6例术前误诊为胶质瘤。临床需要与脑转移瘤、脑脓肿、胶质瘤、血吸虫肉芽肿和脑囊虫病等鉴别。转移瘤常可发现原发病灶,发病年龄较大,多位于皮质髓质交界,增强边界清楚,水肿广泛而明显。脑脓肿发病前常有发热等感染症状,环形强化的脓肿壁薄而光滑,中心低密度区CT值呈液态密度。胶质瘤增强的壁薄而不规则,有时可见强化的附壁结节,中间低密度区为坏死液化区,病灶周围水肿较重。脑寄生虫常有疫区接触史,CT可见钙化囊虫结节及圆形小囊状低密度灶;MRI可见头节呈高信号斑点状结节;血液、脑脊液酶联免疫吸附试验可明确诊断。目前颅内结核瘤的检查方法主要是MRI,优于CT,但并不是都能作出精确的诊断。

近年来,有研究提出氢质子MR波谱可对颅内占位做出较精确的鉴别,观测的主要指标为N-乙酰天门冬氨酸(NAA)、胆碱(Cho)、肌酸(Cr)、Cho/Cr、Cho/NAA及Cho/对侧相应正常脑实质区肌酸(Crn)比值。脑结核瘤瘤体的Cho/Cr、Cho/NAA、Cho/Crn比值降低,而胶质瘤和脑转移瘤的比值较高,为诊断提供了较准确的方法。

根据MRI特点,颅内结核瘤可分为:

(1)脑膜炎型;

(2)肉芽肿型;

(3)干酪样型;

(4)脑膜结核瘤型;

(5)弥漫粟粒型。本组患者主要以干酪样型为主。

结合本组病例,有以下特征者应考虑颅内结核瘤可能:

(1)来自边远山区的青壮年,且抗结核抗体阳性、血沉增快者;

(2)合并肺结核或既往有结核病史的颅内占位患者;

(3)结核菌素试验阳性患者;

(4)头颅CT或MRI增强扫描见典型的“靶环征”者;

(5)脑脊液生化出现蛋白升高、糖降低患者;

(6)如有氢质子MR波谱检查支持,更应考虑颅内结核瘤的可能。

本组患者均手术切除结核瘤并进行病理检查。8例均见典型的结核病理改变,炎性肉芽组织包裹性凝固性坏死部分为干酪样坏死,伴有上皮样肉芽肿结节形成,朗罕氏巨细胞形态典型,抗酸染色未见明确结核杆菌,PAS(-)。

颅内结核瘤的诊断主要由临床症状、脑脊液改变和影像学的特征来诊断。一旦考虑结核瘤应立即给予抗结核药物治疗,使用三联或四联抗结核治疗。

近年来,由于立体定向技术的发展,采用此方法取活检,可以明确结核瘤诊断,并进行药物抗结核治疗,取得较好的效果。手术治疗的缺点是常引起二次损伤,特别是瘤体位于水肿明显、重要功能区或深在部位,术中如出现结核瘤破裂,则会导致结核性脑膜炎,故目前治疗神经系统结核以药物治疗为主。

本组患者颅内占位明显及术前误诊为胶质瘤,故均行手术治疗。8例中除1例瘫痪的患者外,其余均痊愈,无结核性脑膜炎发生。

参考文献(略)

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