多系统萎缩伴脑小血管病1例病例报道
男，59岁，因“走路不稳1.5年，言语不清1年，加重半年”于2017年11月14日入院。患者18个月前无明显诱因出现走路不稳，起初表现为走路偏斜，不走直线，但可自行行走，同时伴周身乏力、肢体沉重感，症状呈进行性加重。1年前出现言语不清，起初表现为个别字发音不清晰，语速变慢，气弱，偶有饮水呛咳。于我院诊断为多系统萎缩(MSA)可能性大，予奥拉西坦营养神经等治疗，未见明显好转。
上述症状逐渐进展，近半年来，患者自觉上述症状均加重，行走需要人搀扶，翻身费力，说话含糊不清且不连贯，饮水呛咳次数较以前增多，并出现夜尿失禁及右下肢肌肉抽搐疼痛不适，伴头晕。对多巴胺药物反应差。既往睡眠差，夜眠4~5h，便秘。否认嗅觉减退及快速眼动期睡眠行为障碍。
既往史：高血压病史20余年；左侧基底节区脑出血病史5年，遗留右侧肢体麻木不适感；卒中后抑郁病史5年；否认糖尿病、心脏病。
个人史及家族史：患者无特殊个人史，其父亲及祖母患有再生障碍性贫血。
体格检查：体温36.3℃，心率72次/分，呼吸18次/分，血压140/90mmHg(右侧上臂)，内科查体未见明显异常。步基宽，神志清楚，吟诗样语言，高级认知功能尚可；双侧嗅觉正常，双侧瞳孔等大正圆，直径约3.0mm，直接、间接对光反应灵敏，双侧眼球向各个方向活动灵活，无眼震及复视，右侧面部针刺痛觉减退，双侧额纹、鼻唇沟对称，示齿不偏，双侧软腭上抬欠佳，咽反射正常，伸舌均中，无舌肌萎缩及纤颤；四肢肌容积、肌力正常，双侧肢体肌张力增高，右侧为著，无不自主运动；双侧指鼻试验及跟膝胫试验均不稳准，右侧为著，昂伯氏征不能配合；右侧肢体针刺痛觉减退，四肢腱反射对称引出；右侧Babinski征(+)，双侧Chaddock征(+)，颈软，克氏征(-)。
实验室检查(2017-02-09)示：同型半胱氨酸：15.48μmol/L，半胱氨酸蛋白酶抑制剂C：1.09mg/L，余风湿系列、血常规、肝肾功、血脂、血糖、尿常规、凝血象、电解质、肝炎病毒、梅毒、人类免疫缺陷病毒、心肌标志物均未见异常。遗传性脑血管病基因检测未见异常。
神经传导速度(2017-02-10)：四肢传导速度未见异常。
高级认知功能测定(2017-02-11)：简易精神状态量表(MMSE)19分，提示有痴呆表现；蒙特利尔认知评估量表(MoCA)17分，有认知功能障碍。
头颅磁共振成像(MRI)(2017-02-12)：脑白质脱髓鞘改变；左侧基底节区软化灶，伴周围含铁血黄素沉积；磁共振血管成像(MRA)未见明显异常。
其它检查：血弓形虫、风疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒[Toxopasma，Rubella，Cytomegalo，Herpes(TORCH)]检查(2017-03-16)未见异常。
复查头MRI(2017-03-20)：脑桥、双桥臂、小脑体积小，脑桥可疑十字征，双侧桥壁异常信号，多系统萎缩可能(图1A、图1B)；幕上深部白质内散在异常信号(图1C、图1D)；左侧基底节区慢性血肿后遗症改变。
肌电图(2017-03-27)：肛门括约肌肌电图神经源性损害；针肌肌电图未见神经源性或肌源性损害；右上肢躯体感觉诱发电位正常，右下肢T12以上中枢性损害。
遗传性共济失调基因检测(2017-04-17)示：SPTBN2基因存在两处杂合突变：该基因均指向脊髓小脑性共济失调(SCA)5，SCA14型(但均与临床症状不符合)。
图1:患者头颅MRI结果(2017年3月20日)
注：A：T1加权成像见脑桥、小脑萎缩(箭头所示)；B：T2加权成像显示可疑脑桥“十字征”(箭头所示)；C~D：FLAIR及T2加权成像可见幕上深部白质内散在异常信号(箭头所示)。MRI：磁共振成像；FLAIR：液体衰减反转恢复序列
入院诊断：
1. 多系统萎缩
2. 脑小血管病
3. 脑出血后遗症
4. 高血压病3级极高危
5. 睡眠障碍伴抑郁
诊治经过：第一次入院后给予神经内科系统查体及评估，完善相关化验及辅助检查同时给予银杏叶提取物注射液70mg，每天一次静脉输注，改善循环；奥拉西坦注射液4g每天一次静脉输注，营养神经；氨氯地平5mg，每天一次口服及氯沙坦钾氢氯噻嗪片，25mg，每天一次口服，调节血压；艾地苯醌片30mg，每天三次口服及尼麦角林10mg，每天三次口服，改善认知；马栗种子提取物片40mg，每天两次口服，缓解下肢沉重感；氢溴酸西酞普兰片30mg，每晚一次口服，改善情绪治疗。
患者走路不稳及言语不清症状未见缓解。患者新发肢体僵硬，右下肢肌肉抽搐不适，加用1/4片美多芭，每天三次口服(餐前1h)缓解症状，服用1周后症状未见缓解，后改用普拉克索口服，0.125mg，每天三次，患者肢体僵硬症状改善不明显。
患者整个过程中提示对多巴胺能药物反应差，且在住院期间症状无缓解。出院随访半年，患者症状未见缓解。
患者为中老年男性，发病年龄为56岁，病程1.5年，起病隐匿，进行性加重。以走路不稳为首发症状，后逐渐出现言语不清、饮水呛咳、夜尿失禁等症状，逐渐加重。神经系统查体可见步基宽，吟诗样语言，双侧指鼻实验及跟膝胫实验不稳准等小脑性共济失调等体征；四肢肌张力增高等锥体外系症状；尿失禁等自主神经障碍体征。
头颅MRI：脑桥、双桥臂、小脑体积小，脑桥可疑十字征，双侧桥壁异常信号，多系统萎缩可能。肛门肌电图示神经源性损害。综上所述，排除遗传性脊髓小脑共济失调，根据2008年美国神经病学学会MSA诊断标准，该患者符合MSA的临床诊断，为MSA-C型(很可能)。
患者行头MRI还可见幕上深部白质内散在异常信号，存在脑白质病变，Fazekas评分为3级，排除多发性硬化、视神经脊髓炎等疾病，根据2015年中国脑小血管病(cerebral small vessel disease，CSVD)诊治共识，该患者符合脑小血管病诊断。
MSA是一种病因未明，累及基底节、脑桥、下橄榄核、小脑和自主神经多个系统的神经变性病。目前认为其发病机制主要包括以下两方面：
一是原发性少突胶质细胞病变假说(即以α-突触共核蛋白阳性包涵体为特征的少突胶质细胞)。
二是神经元本身α-突触共核蛋白异常聚集，导致神经元变性死亡。可表现出进行性帕金森样症状、小脑、锥体束症状及自主神经功能障碍等多种表现。该病多数预后不良且无特异性药物。
CSVD是临床常见的脑血管病之一，其起病隐匿，缓慢进展，也可急性发作，临床表现较复杂，其病变血管为脑的小的穿支动脉和小动脉、毛细血管及小静脉，血管供应脑区为皮层和皮层下区、脑深部白质、中央和深部脑核团(尾状核、内囊、苍白球、壳核和脑干中线)以及小脑等，临床上可出现卒中、步态及平衡运动障碍、认知障碍、排尿障碍等症状。
其病因复杂多样，大致可分为以下6种：
(1)小动脉硬化(与年龄及高血压相关)；
(2)散发性或遗传性脑淀粉样血管病；
(3)其他遗传性小血管病；
(4)炎性或免疫介导性小血管病；
(5)静脉胶原化疾病；
(6)其他脑小血管病。
因CSVD临床表现缺乏特异性，诊断主要依靠影像学检查，其影像学主要可表现为脑白质病变、腔隙性脑梗死、微出血及扩大的血管周间隙。
本患者起病隐匿，病情逐渐进展，先出现运动障碍、认知障碍等临床表现，头部影像学主要表现为脑白质病变，Fazekas评分为3级，排除多发性硬化、视神经脊髓炎等疾病，脑小血管病诊断明确。
本患者主诊断为多系统萎缩合并脑小血管病，多系统萎缩本身就是一种神经科罕见的变性病，其合并脑小血管病更少见，目前尚未发现两者在发病机制上有明显相关性，但研究发现两者临床表现中存在重叠现象。
本例患者符合MSA-C，以走路不稳为起病症状，后逐渐进展，现已无法行走，具有严重的行动障碍。研究表示，MSA患者从首发症状进展到运动障碍平均时间为2年(1~10年)，从发病到协助行走、轮椅、卧床不起和死亡的平均间隔分别为3年、5年、8年和9年。该患者发病1.5年，现已无法自行行走，运动障碍进展迅速，考虑不除外脑小血管病加速了MSA患者运动障碍进程的可能。
本例患者影像学主要以白质病变为主，广泛白质病变破坏了脊髓运动系统和皮层、基底节纤维联系的完整性，导致出现步态和平衡异常，进而出现运动障碍。进展加重的运动障碍导致患者的日常生活能力下降，给家庭带来巨大的负担。通过随访发现该患者运动障碍持续进展加重。
脑小血管病为脑血管疾病，因颅内小血管病变，可导致相应脑供应区出现病变，而MSA为中枢神经系统变性病，其病变脑区与脑血管病受累脑区存在重叠，考虑MSA合并脑小血管病不一定是偶然现象，可能血管因素在MSA的发病机制中也起到相应的作用，因此在临床工作中我们可以继续观察脑小血管病合并MSA的概率，以明确是否血管因素在MSA发病病程中具有一定的促进作用，从而尽早采取手段进行干预。
参考文献（略）