『名医经验』张存钧治疗慢性胃炎药对运用浅析

张存钧老师是上海交通大学附属第一人民医院中医科主任医师、教授，生于沪上名医世家，其曾祖父张骧云以擅治伤寒、医德高尚而享誉沪上，其幼承庭训，立志杏林，为张氏第12代传人。张老师从医40余载，精于胃肠病的诊治，并全面继承了全国名老中医张镜人教授的学术经验，临床处方善用药对治疗慢性胃炎。张老师认为，药对作为中药处方的核心，既可单独应用，也可与其他相应药物配伍组合成方，药对的配伍能起到协同作用，或相互纠正其偏性，或缓减其毒性，应用得当往往能收到事半功倍的效果。笔者有幸随师侍诊学习，获益匪浅，兹不揣浅陋，总结如下，以飨同道。

1疏肝调气常用柴胡配枳壳

慢性胃炎病位在胃，发病与肝胆相关，正如《血证论》言：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖于肝木之气疏泄之，而水谷乃化；设肝之清阳不升，则不能疏泄水谷，渗泄中满之症，在所不免。”《素问·六元正纪大论》所谓“木郁之发，民病胃脘当心而痛”。可见，慢性胃炎与肝胆关系密切。肝气条达，胆液畅利，则脾胃之气和顺，升降有度，运化如常；反之，肝胆疏泄失司，横逆侵脾犯胃，必然影响脾胃的运化功能，以致肝胃气机壅滞，出现胃脘痞满、隐痛或引及两肋，或攻撑作胀等症，治当疏泄肝胆之气，以和胃安中。

张师认为，柴胡苦辛、微寒，其性轻清上升，为疏肝利胆、调畅气机之要药：枳壳性沉降而下行，以行气宽中除胀为主，两药相配，升降相因，调达气机，使脾升胃降功能得以改善。现代药理研究表明，柴胡具有中枢抑制作用及抗炎作用，能促进胃肠蠕动功能，可减弱胃蛋白酶活性以保护上消化道黏膜；枳壳可使胃肠运动收缩节律增强。从而佐证柴胡与枳壳相伍具有一定的合理性，为柴胡与枳壳配伍治疗慢性胃炎之胃脘痞满、消化不良等症提供了药理学依据。

2清热和胃善用黄连佐吴莱萸

一般认为，胃脘痛主要由寒引起，寒则气滞，不通则痛。古代文献有“因于寒者十居八九，因于热者十唯一二”之说；而从慢性胃炎的症状分析，由“热”而引起者并不少见。张师认为，胃热是慢性胃炎不可忽视的重要发病因素，或由恣食辛辣厚味，湿热内盛；或由情志不遂，肝郁化火，内扰胃腑而成。临床每多见中脘灼热疼痛、口苦且干、嘈杂易饥，或泛吐酸水、大便干结、舌红、苔黄等。治疗以清热和胃为主。张师善用黄连和吴茱萸配伍，取《丹溪心法》左金丸之义，其组方精简。方中黄连清泄肝火，又清胃热，肝火得清，自不横逆犯胃，胃热得清，胃气自降，为方中主药；少佐辛热之吴茱萸，既能开肝经之郁，又能降胃气之逆，并制黄连苦寒败胃偏胜之性。二药合用，辛开苦降，寒温并用，相反相成，共奏清泄肝火、清热和胃、降逆止呕之功。实验研究表明，左金丸能抑制胃酸、降低胃蛋白酶活性、减弱攻击因子对胃黏膜的损伤。两药相伍常用于慢性胃炎见充血糜烂较重，或胆汁反流性胃炎，或胃食管反流病等，每每见效。

3益气养胃喜用太子参伍白术

慢性胃炎患者大多病程较长，中医学认为“久病属虚”，脾胃互为表里，为后天之本，胃强则荣，胃弱则衰，胃气强盛乃水谷受纳、运化之根本。若脾胃虚弱，中气不足，胃气不和，每见神疲乏力、胃脘隐痛、嘈杂、进食则减、便形不实、舌胖或舌边有齿印、脉细等临床表现。治疗以健脾益气养胃为主。张师喜用太子参配伍白术。太子参甘苦、微寒，善补气养胃，为清补之品，补而不腻；白术甘苦而温，专入脾胃，功能健脾燥湿，《本草汇言》云：“脾虚不健，术能补之；胃虚不纳，术能助之。”两药相配清补而无壅滞胃气之弊。现代药理研究表明，健脾益气药物能增强胃黏膜抗氧化能力，调节胃黏膜血流，促进黏膜再生与修复，保护胃黏膜；同时，健脾益气方可使脾虚大鼠血浆胃泌素、胃动素含量升高，能增加胃肠运动，促进胃肠道分泌，使胃酸、胃蛋白酶、胰液、胆汁的分泌增加，从而使脾虚大鼠胃肠运动、吸收功能的障碍得到改善。

4养阴益胃擅用山药合乌梅

郁热犯胃，久则易损脾胃之阴，阴液亏损则胃少濡润，导致胃脘隐隐灼痛，口燥咽干少津，纳呆食少，舌质红，苔少或花剥，脉细数等，呈现出一派胃阴不足之象，尤其对慢性萎缩性胃炎、胃酸缺乏者，张师擅用乌梅与山药相配治疗。乌梅味酸、涩，性平，功能除敛肺止咳、涩肠止泻、安蛔外，尚有生津养阴开胃的作用：山药味甘、性平，不寒不燥，补而不滞。《本草求真》谓其“为补脾肺之阴，是以能润皮毛，长肌肉”。两药相配，酸甘化阴，具有养阴益胃之功，且有助于胃酸的分泌。

5清化瘀热选用丹参兼赤芍

胃乃多气多血之腑，因“气行则血行”，“气为血之帅”，故气血之畅达，水谷营养之运转，精微之化生濡养是维护胃气的根本。胃炎初起，往往病在气分居多，病程日久，每多深入血分，而致血行受阻，瘀阻胃络，胃失濡养，遂致腺体减少，呈慢性萎缩性胃炎的病理改变。有研究表明，慢性萎缩性胃炎患者胃黏膜血流值呈低下状态，这从一个侧面证实了慢性萎缩性胃炎从“瘀”论治的必要性。张师长期临床观察发现，多数慢性萎缩性胃炎患者除有胃脘疼痛或刺痛、痛处相对固定等症状外，常可见舌色紫黯，舌边有瘀点、瘀斑，舌下静脉增粗、曲张等典型瘀血阻滞之证。故治宜兼顾清化瘀热。《妇人明理论》认为“一味丹参，功同四物”。可见，丹参活血化瘀作用显著，配以赤芍清热活血散瘀，从而使气血畅行，改善胃黏膜血流和血供状况，为腺体萎缩的修复提供了良好的环境。张师在临床中见慢性萎缩性胃炎患者每多选用此药对。因病药相合，故屡有疗效。6祛瘀毒、消痈肿多用白英配白花蛇舌草

慢性萎缩性胃炎是胃黏膜在组织病理学上的实质性病变，包括胃固有膜腺体减少，或胃固有膜腺体被肠化或假幽门腺化生腺体替代。随着年龄的增长，发病率亦随之提高，病程越长，病变程度也越严重。慢性萎缩性胃炎伴肠化或异型增生者发生胃癌的危险程度增加，临床上常称之为胃癌前期病变。此乃胃炎病程日久，久病入络，致热毒瘀结于胃络，故治当清瘀热、消痈肿、祛热毒。张师每多选用白英(又名蜀羊泉)配白花蛇舌草。其中自英全草含有6一羟基甾体生物碱苷，具有抑制肿瘤作用，能增强机体非特异性的免疫生物学反应；进一步研究表明，以白英、白花蛇舌草、蛇果草等组合的方药对胃癌细胞有明显的杀伤作用。可见，中医药防治胃癌前期病变有其一定优势，可进一步加以挖掘提高。

7典型病例

患者，女，52岁，2008年1月16日初诊。患者有胃病史10余年。近半年来患者自觉中脘部反复隐痛，食后胀满，暖气，胃纳欠佳，面色少华，神疲乏力，时而大便溏薄，舌质黯红，舌根黄腻，舌下静脉瘀紫，脉细弦。胃镜检查示：慢性萎缩性胃炎。病理提示：中度萎缩性胃炎伴中度肠腺化生。中医诊断为胃脘痛，证属肝胃不和，湿热中阻，脾运少健，胃络瘀阻。治拟调气活血、和胃安中，兼以清化湿热。方拟：太子参15g，炒白术12g，柴胡9g，枳壳9g，八月札12g，黄芩9g，法半夏9g，佩兰9g，赤芍15g，白芍15g，丹参15g，白花蛇舌草30g，白英15g，谷芽9g，炙甘草6g。每日1剂，水煎服。服药14剂后，胃脘部隐痛胀满嗳气明显好转，胃纳亦增，苔腻已化，原方减黄芩、佩兰，加山药、白扁豆、乌梅健脾养阴益胃之品以巩固疗效。持续治疗半年后，患者病情稳定。胃镜复查示：慢性浅表萎缩性胃炎。病理提示：轻度萎缩性胃炎伴轻度肠腺化生。随访半年未见复发。

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