经典病例：【震锋晨读】如何成为无导线起搏器植入的高手（三）
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本期主持 | 介入并发症群
浙江湖州中心医院-程震锋
图5、Micra植入过程中的心脏穿孔
Micra在一名老年女性患者植入中心脏穿孔的病例。心包腔有造影剂显影提醒术者已经发生了心包积液和心脏压塞。紧急进行了心包穿刺术，抽出300毫升的血性液体。
在左前斜位，通过输送导管的内腔注射造影剂以确认导管头端与右室间隔部接触。但仅用左前斜位还不够，因为也可能将LP植入到了间隔心尖部或右室游离壁与间隔交界处，可导致更高的心脏穿孔发生率。为避免这种风险，加右前斜位注射造影剂也至关重要。在右前斜位，室间隔分为3个部分（基底、中位、远端或心尖），应尝试将LP植入到中位间隔部(图6）。输送导管头端前方或下方缺少肌小梁显影提示是右室心尖位置，此处有很高的心脏穿孔风险（图7）。同样，输送导管头端前面无肌小梁也提示可能在右室远端较薄的三角形区域，其中间隔与游离壁交界处是另一个心脏穿孔容易发生的位置。
图6、左右侧位注射造影剂
（A）RAO位可见输送导管头端位于右室中部，在导管头端的前方和下方都有造影剂显影。（B）LAO位造影提示在右室间隔部。
图7、右室心尖与间隔部植入对照
右前斜位通过输送导管注射造影剂。（A）导管头端前方或下方没有造影剂，表明头端位于右室心尖。（B）在导管头端前方和下方有造影剂。LP已成功植入到右室中位间隔部。白色虚线提示为心内膜。
ICE辅助LP植入
由于严重的造影剂过敏或肾功能衰竭，这些患者无法或不能使用造影剂来定位右室间隔部。此外，高龄、女性、低体重和慢阻肺病史都是心脏穿孔的其他危险因素，这类患者也应避免将LP植入到右室心尖部（图7）。ICE可以帮助实现最佳的LP定位，特别是使用CARTOSOUND模块（Biosense Webster）进行右室三维超声重建。当ICE位于右心房时，首先获得右室的超声影像。然后将ICE导管向前斜，穿过三尖瓣进入右室，完成右心室的三维虚拟解剖结构（图8）。ICE很容易看到安装在输送系统上的LP，也可以确认LP与心肌是否直接接触，并能在三维右室腔上进行标注（图6）。此外，与经静脉起搏和ICD电极一样，LP也可引起或加重三尖瓣反流，这可能与三尖瓣装置的机械冲击有关。LP植入右室低位间隔靠近房室沟附近时也会增加对三尖瓣的干扰。实时ICE成像可确保LP在整个心动周期中与三尖瓣叶或装置保持足够的距离。最后，ICE可指导经皮LP回收，早期发现手术并发症（如系绳上血栓形成和心包积液）。
图8、Micra植入术中使用ICE
（A）右心室轮廓超声重建的前后视图。（B） 右心室的后前位视图。可以看到无导线起搏器位于右室中位间隔部。（三）心内超声显示Micra。PV =肺动脉瓣; TV =三尖瓣。
静脉闭合装置有助于患者早期活动并最大程度地减少入路部位的血肿
在电生理操作中，除了手动压迫止血外，还有很多种用于静脉止血的方法，包括8字形缝合（Fo8S），3向旋塞缝合（3WSS）和缝合介导的闭合系统（SMCS） （Perclose ProGlide）。对于27F导引鞘，不应仅用手动压迫来止血。我们通常建议手动压迫（5至10分钟）的同时，联合使用另一种止血技术。Fo8S和3WSS技术易于学习，花费低。Fo8S通常在手术后几小时或第二天（某些患者）去除；接受3WSS技术的患者，通常在卧床休息2-3小时后松开旋塞，在确认成功止血后，护理人员会在恢复室移除缝合线。如果3WSS松开旋塞时静脉仍持续出血，则重新拧紧旋塞并延长卧床时间。使用3WSS需要对护理人员进行培训。在充分抗凝或不太可能严格遵守卧床的患者，可采用SMCS技术。Perclose ProGlide使用单股不可吸收的聚丙烯缝合线可靠近大的静脉切开部位（图9）。放置SMCS后，患者卧床1-2小时后就可以走动。“pre-close”技术至少需要用两把ProGlide缝合装置提前在大口径鞘管（任何＞8F的鞘，LP导引鞘推荐）置入前预埋。Vascade MVP是一种相对较新的静脉闭合装置，已批准用于外径最大15F的鞘。但是，不建议将Vascade MVP用于大的导引鞘。在经验丰富的中心，选择一些患者在植入LP后当天出院也是可行的。
图9、用缝合器闭合股静脉入路
（A）在插入导引鞘之前，将两个ProGlide缝合器置入右股静脉内。两根缝合线分别用夹子固定在一侧。（B）LP植入后，送入长导丝，移除导引鞘，将缝合结推进到导丝。一旦确认有足够的止血效果，撤出导丝。再将缝合结推进到血管壁上进行最后缝合。
避免在系绳切断后冲洗导管
尽管植入过程中持续静脉内肝素灌注，起搏器和系绳仍有血栓形成的风险。植入后LP测试时如果出现异常阻抗增高，需要考虑起搏器与心内膜之间有血栓形成。在撤出系绳过程中，如果感觉到阻力很大，无法移动时，应考虑回收LP来检查是否存在血栓（图10A）。系绳切断后必须避免冲洗输送导管，因为这样做会将系绳的游离端冲向心腔方向，缠绕输送系统和LP（图10B）。
图10、与装置有关的血栓形成和系绳缠绕
（A）在Micra植入过程中，由于有明显的阻力，无法将系绳移除。发现抓捕回来的Micra连接扣钮上有较多血栓。（B）另一例患者，在切断系绳后，通过输送导管的冲洗口进行了冲洗，结果系绳完全滞留，无法进一步抽出。Micra已成功回收，在对接扣钮周围发现系绳了纠缠在一起。
接受边界起搏阈值，避免多次定位植入
LP多次回收、重新定位和植入会延长手术时间，也可能会增加心脏损伤或发生心包积液的风险。Micra IDE研究的事后分析表明，大多数最初0.24 ms脉宽下> 1V、＜2V的高起搏阈患者，随访后的阈值可低于<1V。这种情况下，可能不必进行重新定位。
LP患者的其他问题
麻醉
当在有意识的镇静和局部麻醉的情况下，当引导鞘向上通过髂外静脉时，患者可能会感到明显不适，应做好应对迷走神经反应（心动过缓或低血压）的准备。在推鞘前使用镇静剂可以最大程度地减少疼痛和不适。颈内静脉入路植入LP时应考虑全身麻醉。
回收已经固定或脱落栓塞的LP
回收Micra-TPS的经验相对有限。Micra-TPS的体积小，如果起搏器电池耗尽，可以遗弃在心脏内。此外，LP感染的发生率非常低，很少需要把LP移除。有一个回收了29次LP的报道，其中首次植入过程中回收11次（立即回收），延迟回收18次（植入后＞1天，平均时间53天）。在延迟回收组（n=18）中，有11例是因为起搏阈值升高，2例患者血管内感染源不明，1例因LP引起持续性室性心律失常。没有发现与回收相关的严重并发症。通常用单圈或多圈snare来抓捕LP，有2种回收技术可供选择：通过输送鞘送入小直径7-10mm的snare或通过可控鞘套（Agilis NxT）送入直径大的单圈或多圈snare来抓捕回收。前一种方法尽管在技术上更具挑战性，但有一个优势，即输送导管可送至LP与心肌交界处，提供“反作用力”并可以将LP抓捕到导管内，顺利进入导引鞘。既往认为LP植入时间长后会有组织包裹，经皮回收长期留存的LP可能面临很高的风险。但最近有2例成功经静脉植入的LP植入成功的案例超过了几年，据报道，在植入的器械上没有发现明显的封装现象（如果技术上并非不可能，则使长期留存的LP的经皮提取风险极高。然而，最近，有2例成功经静脉回收植入多年的LP，起搏器上没有发现有明显的组织包裹迹象，这一报告提示组织包裹是不可预测的。应强调的是，这类患者应仔细评估回收的风险和益处，并做好外科后备。批准前研究和上市后研究的长期随访数据（N=989）显示，在24个月内需要回收Micra比率很低（n=10，1.4％），并且绝大多数想要回收的LP保留在原位不需要移除。使用大直径单圈或多圈snare的技术也可以用于从肺动脉中回收移位的LP（图11）。
图11、从肺动脉中取出Micra
（A）该患者被转诊至我们医院，从右肺远端动脉取出栓塞到肺动脉的Micra。（B） Micra成功地被抓捕，收回到导引鞘中。
未来方向
改进设计
系绳设计仍然是Micra系统的致命弱点。迫切需要改进的是LP的释放方式、更容易回收的系统以及更小直径的LP、输送系统和导引鞘。此外，一些术者关注输送导管口可能损伤心肌的风险，特别导管“弹进”三尖瓣“突然跳入右心室的时候。同样，在设备定位植入时应避免施于头端过大的压力。
植入到右心房和左心室
已经有一例房间隔缺损、右心室广泛疤痕导致阈值增高的患者，在左心室中植入LP的报道。术中使用多种成像技术包括食道心超、全身抗凝都非常重要。LP通过标准的输送系统植入到左心室心内膜，无需房间隔穿刺。对于无法选择右室心内膜起搏的患者，这种方法可能比外科手术放置心外膜电极的风险更低。同样，右心房的LP植入和双腔LP也正在开发中。
带有房室同步起搏功能的LP
最近，美国FDA批准了Micra AV（Medtronic），该产品可提供房室同步VDD起搏。通过FDA基于MARVEL-2研究的结果，该研究招募了75例房室传导阻滞的患者，评估了基于增强加速度计的自动化算法的性能，在VDD起搏期间，房室同步达到了89％。
全文完