三、张仲景治疗心下悸的好方茯苓甘草汤

2017.08.25

《伤寒论》指出，水停在胃的特征是“心下悸”，心下是指胃，悸，就是悸动不安。心下悸就是胃里悸动不安，有嘈杂的感觉，临床经常见到这类水饮型的胃病，患者自觉胃中有水，甚至胃里会听到振水音。水饮潴留于胃，迫使气与饮搏，而症见心下悸动不安，若胃中水饮上逆，则可出现“水吐”，若胃中水饮下流于肠，则可出现“水泻”，若胃中水饮阻遏清阳不达四肢，则见手足厥冷，则为“水厥”。这些结果都是由于水停心下导致的心悸、水吐、水泻或者是水厥，只要把胃中水饮解除了，病症就会得到很好的治疗。

随着我临床经验的丰富，我发现茯苓甘草汤也是治疗胃虚水停的有效方剂，茯苓甘草汤即苓桂术甘汤减白术、加生姜而来，茯苓为化气之品，故能清水之源，同时桂枝温心阳，平忡定悸，生姜走而不守，外走肌表而为汗，佐甘草以缓之，汗出周身，而厥自止，水精四布，而悸自安。而且茯苓甘草汤中生姜用量最大，在治疗水停心下时，就是用生姜发散胃中的寒饮，用生姜散水气，桂枝通心阳。

生姜这位药药效明显且价格低廉，我每年都会用很多，生姜，虽然是很普通的调味品食品，但在有的方剂中却是不可或缺的一味药，生姜和胃、暖胃、解表，古人把它称为“止呕之圣药”，生姜性热，善发散，它可以通过温热发散的作用，很好的温化、发散胃中的水饮，它温中而发散，能让脾胃热起来运行起来，生姜还有一股生发之气，所以它的辛温之力，流通性更好，更善于温化体内的湿气痰饮。所以，有时候一些脾胃虚寒的症状，用一位生姜就管用，还有的妇女在秋冬之际面目浮肿，皮下停水，也用一味生姜熬水喝下发汗就能解除，之前我们也讲过很多中风初期的患者，中了外风用一味生姜熬水喝发汗就起到很好的治疗效果，用好一味生姜，疗效显著治大病。

关于生姜的用量，小半夏汤中生姜用量很大，张仲景在《金匮要略》中对小半夏汤的论述也较简单，痰饮篇云：“呕家本渴，渴者为欲解，今反不渴，心下有支饮故也，小半夏汤主之”，小半夏汤由半夏一升、生姜半斤两味药组成，本方治呕家心下有支饮，半夏降逆止呕，那么大剂量的生姜就起到很好的温化寒饮的作用。中焦湿气水饮壅滞，升降不利，很容易引起痞满呕吐，生姜良好的温运水湿的效果，就有很好的止呕的作用。所以仲景小半夏汤用生姜止呕，治疗心下支饮，生姜用到了半斤。不过生姜并非只是一个止呕的药，生姜之热可以温散中焦寒邪，生姜之辛可以运化中土水湿，生姜之清香可以化解中土秽浊之气。小半夏汤治疗心下支饮，实际上就是生姜与半夏同用温化胃中留饮。

黄芪桂枝五物汤是古代血痹病的专方，治疗女性产后肢体麻木，身痛等，其人多肌肉松弛，下肢多浮肿，而在黄芪桂枝五物汤中，黄芪补气，只是黄芪的性味更轻更往表走，生姜用量最大用了六两，生姜善走而不守，在这里的用意就是用生姜的发散之力，散寒开郁，带动身体的能量到达体表和四肢，治疗血痹，肌肤麻木不仁，倍生姜之散，使微邪去，而血痹自通。

真武汤为古代水气病的用方，经典的温阳利水方，方中附子辛甘性热，用之温肾助阳，以化气行水，兼暖脾土，以温运水湿，而茯苓利水渗湿，使水邪从小便去，而方中生姜用量很大，既助附子温阳散寒，又合苓、术宣散水湿。

我最常用的一个方子生姜泻心汤，治疗水饮内停，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣不利者，方中生姜为主药、半夏散胁下之水气，人参、大枣补中州之土虚，干姜、甘草以温里寒，黄芩、黄连以泻痞热，干噫食臭，就是说嗳气有饮食的馊腐味,说明胃热并且气逆，

而方名生姜泻心汤者，且生姜用量最大，其义重在用生姜散水气之痞也。

一位患者来诊，自诉心悸心慌半月余，感觉心下胃脘部跳动力量异常大，伴有气短，脘腹胀满，在药房按心脏病治疗，服药后半夜心跳心悸异常加重，到医院看急诊，做检查，心电图，并无明显异常，用安神补心镇静等药无效，经常半夜加重，病情发作时患者痛苦难耐。到医院检查三次也没有查出什么病，当时我望诊患者体胖，脉诊脉沉，舌水滑苔白腻，问口渴甚，但口渴不欲饮，感到心口窝跳动的厉害，我就告诉他这是胃里窝住水了，患者恍然大悟，说自己在建筑工地打工，天气炎热，有次干完活，口渴异常，于是就在自来水管一口气灌了好多凉水，当时没察觉到什么，后来就出现心悸心慌的症状，于是我嘱咐患者回家用生姜二两熬水喝，患者后来反馈说，姜汤喝下后，便觉热辣气味直抵于胃，服药两次后，脘腹胀满、心悸心慌的症状明显减轻，继续和姜糖水几天后，患者症状消失。

   总结水饮致病的原因、症状和治疗方法

所以总结一下，水饮凌心证，水饮上逆、水犯胸阳，心阳被抑，人会出现心悸怔仲的茯苓甘草汤证，水饮上逆于头，容易头脑不清，就会出现头晕目眩的苓桂术甘汤证，饮停于胃，水饮上逆，则会引起水吐的小半夏汤证，水饮走于肠，就会出现水泻的苓桂姜甘汤或者是理中汤证，水饮下行于腰，就出现肾着汤证，水停于膀胱，则会出现口渴汗出的五苓散证，水饮停于下焦，不能气化，则会出现真武汤证，水饮停于皮下，则会出现面目浮肿的皮水证，越婢汤主之。水饮停于胸胁或肋下，就会出现大陷胸汤证，或者停于腹部，形成腹水，可以用十枣汤。

水为阴邪，赖阳气以化，阳虚则不能化水，水邪内停，阳气不能达于四肢，充于肌表，就会形寒肢冷，心悸心慌，治疗应该用桂枝茯苓温通血脉，振奋心阳，化气行水，宁心安神，代表方剂就是苓桂剂，通阳利水，适用于痰饮为患，胸胁支满，心悸目眩等症。然后根据病症加减，脾虚的加白术健脾化湿，水气严重的可以加生姜运化脾胃而散寒，发散水气，脾气不足者加大枣、甘草，大枣甘草甜而微温，甜味入脾，更能帮助脾的运化。

以前有一个病症非常典型的患者，起初头晕目眩，心悸心慌，这些症状不定时的发作，发作时非常严重，患者有频死感，每次都感觉很痛苦，辗转于各大医院治疗，但是都没有明确的诊断，对症治疗各种症状也没有实质性的好转。

后来找到我时，我观察这位患者体形壮实，但脸色晦暗，而且脸颊上还有两块暗斑，自诉症状很多，患者总觉得一股气从心下上冲胸咽，心下憋闷，而且总是不定时的心悸，气短，病情发作时，就会感觉气息窒息，有时还会有频死感，但去医院做心电图也没有明显的异常，尤其是在晚上的时候，经常感觉神经一动一动的，放松不下来，身体总是特别敏感，怕热，经常急躁易怒，头晕目眩，有时头疼，总是大便粘滞不成形，当时我辨证为水气凌心之“水心病”，由于心阳不足，血脉不利所致。用茯苓甘草汤加味，七剂后，患者诸多症状明显减轻，未再出现心悸窒息频死感的症状。

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