无证主驾 无证教学,回顾上海航空9194航班浦东机场事故征候

没有教练资质的“老船长”胡乱教“菜鸟”开灰机引发的“擦屁股”险情

上海航空公司标志

沈阳桃仙国际机场一角

2020年1月3日18时21分,一架隶属于上海航空公司的波音737-800型客机从沈阳桃仙国际机场起飞,该机注册编号B-5131,至事发时机龄14年又7个月,以中国民航的标准属于一架老机。该机当天执飞的是从沈阳桃仙国际机场飞往上海浦东国际机场的FM9194航班,驾驶舱内有责任机长和副驾驶2人,乘务组/安保组和乘客人数不详。

旧式上航涂装的B-5131号波音737-800型客机,拍摄:feijimi

上海航空公司B-5131号波音737-800型客机,拍摄:昌北银翼

因流量管制的原因,FM9194航班离开沈阳的时候比预订起飞时间延误了1小时26分钟,按照以往的执飞经验,从沈阳桃仙机场至上海浦东机场的飞行时间为1小时50分至2小时左右。当时驾驶舱内,由副驾驶坐在左座机长位负责操纵飞机,责任机长坐在右座副驾驶位负责监视仪表和对地联络(值得注意的是,责任机长拥有正驾驶资质,但没有教员资质;而副驾驶也不具备在没有教员指导监督的前提下坐上左座单独驾驶飞机的资质。换句话说,FM9194航班的2名飞行机组人员没有一个在他们应该在的位置上。另外,机长患有远视,按照规定要佩戴远视矫正视力眼镜,但当时机长并没有按照规定佩戴远视眼镜)。

上海浦东国际机场一角

一路飞行顺利,20时18分,FM9194航班飞临浦东国际机场上空,机组在上海进近管制的引导下顺利的向浦东国际机场34R跑道建立盲降进近航路,过三边和五边时飞机的姿态和速度一切正常。

但是在最终进近接地阶段,由于操作飞机的副驾驶经验不足、带杆时机偏晚,飞机接地时下沉快,带杆粗且油门未收光(按照正确的处理顺序,飞机接近地面时应减少下降率,收光油门,柔和带杆),导致飞机于20时21分02秒第一次接地时因下降率过高形成重着陆并让飞机跳起(接地载荷1.612G,油门杆位置19度);此时飞机弹起高度不算高,所以机组采取收油门、放减速板和推杆等操作(按照正确的处理顺序,如果在第一次接地后发生了跳跃,跳跃高度较低时,应保持带杆,不能推杆。跳跃高度较高时,应该加油门复飞),20时21分04秒飞机以5.27°的俯仰姿态,2.288G的接地载荷第二次接地;20时21分06秒,FM9194航班B-5131号波音737-800型客机机体与跑道表面的角度达到了10.55°,已经接近了波音737-800型客机地面尾撬触地时与地面角度限制11°的极限,在这一过程中客机的尾部和跑道表面发生碰擦,一时间火星四溅(此时飞机的时速为每小时280千米,飞行数据记录器上的高度数据为90米,此出存疑——因为上海浦东国际机场的海拔高度只有4米);20时21时08分,责任机长命令复飞,操作飞机的副驾驶依照指令将油门推至复飞的TOGA位并开始执行复飞程序,随即飞机的引擎推力开始增加,时速由每小时280千米增加到每小时389千米,飞行高度也在短时间内被拉起至780米,飞机复飞成功。

FM9194航班在浦东国际机场的飞行轨迹

本厂长绘制的上海航空B-5131号波音737-800型客机双面侧视图

FM9194航班擦尾示意图

FM9194航班复飞成功后重新向三边建立盲降进近,机组在三边时机组切换了自动驾驶状态,随即坐在左座的副驾驶和坐在右座的责任机长起身离座更换了位置,责任机长坐至左座接过飞机的操控权负责这次进近。

在交换了操纵权后,FM9194航班在责任机长的操纵下向浦东国际机场34R跑道的第二次进近的过程一切顺利,20时34分,也就是复飞后的13分钟后,FM9194航班顺利的在上海浦东国际机场34R跑道降落。飞机上的机组/乘务组成员和全体乘客安然无恙,但经过检查,B-5131号波音737-800型客机机尾下部的尾撬区域存在大量的擦伤,需要进行一定的修理。

波音客机的尾撬

中国民航局航空安全办公室在1月17日发布的《关于1月3日上航B738/B-5131飞机在浦东机场着陆擦机尾事件的情况通报》中认定这次事故构成“机组责任原因运输航空严重事故症候”。

波音737-800驾驶舱

之所以被定位为“严重事故症候”,最主要的原因是客机在降落过程中发生“擦尾”现象,容易引发在民用航空界谈之色变的“海豚跳”现象(“海豚跳”是指飞机因操纵不当或平尾结冰,机头时而上抬时而下俯,像海豚在水中的游动。“海豚跳”过程中,飞机运动路线大幅度上下在低空非常危险,容易触地造成严重事故。此外,“海豚跳”还会引起飞机迎角大幅度变化,很有可能造成飞机失速和失控)。另外,机尾擦地本身还会给飞机造成结构性的损伤,甚至会由于维修不当导致机毁人亡的空中解体惨剧,比如中华航空611航班澎湖空难和日本航空123航班高天原山空难都是因为机尾擦地后损伤的维修不当导致的(中华航空611航班澎湖空难详情请看本厂长B-18255飞着飞着空中散架!回顾中华航空CI611航班5.25澎湖空难一文,日本航空123航班高天原山空难详情请看本厂长机组尽力自卫队渎职,回顾日本航空123航班1985.8.12高天原山空难一文)。

本厂长绘制的上海航空B-5131号波音737-800型客机细节1

本厂长绘制的上海航空B-5131号波音737-800型客机细节2

在对事故的调查中,民航局发现FM9194航班的飞行机组存在飞行关键阶段存在多项违规行为:

1、FM9194航班在向浦东国际机场34R跑道进近时,操纵飞机的副驾驶带杆时机偏晚,飞机接地时下沉快,带杆粗且油门未收光,导致飞机跳起。跳起后,机组操作不当且情境意识丢失(“情境意识丢失”是指对于高度、速度、飞行状态意识混淆,没有正确处理这几者的关系),盲目推杆导致飞机着陆载荷大,后副驾驶又粗猛带杆使飞机擦机尾,造成飞机受损。

2、FM9194航班机长和副驾驶未按指定岗位执行航班,责任机长不具备教员资质坐在右座,副驾驶坐在左座。

3、FM9194航班责任机长的体检合格证上标明要求佩戴远视力矫正镜。

4、根据舱音记录仪录音显示,FM9194航班机组在飞行关键阶段多次违反起降关键阶段不得讨论与飞行无关话题的规定,一再讨论与飞行无关的话题(闲谈)。

此外,FM9194航班飞行机组在事后接受调查的过程中未能如实向调查组反映事发情况和过程,存在诚信缺失的问题。

在通报中的最后,中国民航局认为:上海航空FM9194航班1.3浦东国际机场机尾擦地事件是民航界在2020年发生的第一起因责任原因导致的运输航空严重事故症候,性质恶劣,后果严重。中国民航局在全国民航航空安全工作会议上、时任正、副局长专门就此事进行了点名讲评。

本厂长绘制的上海航空B-5131号波音737-800型客机细节3

本厂长绘制的上海航空B-5131号波音737-800型客机细节4

在全国民航航空安全会议上,中国民航局要求飞行训练机构要加强飞行学员在起飞、着陆与复飞阶段特情处置的飞行技能和标准操作训练。此外,今后若再出现在调查过程中向调查组提供虚假材料、虚假证言证词、销毁证据、故意隐瞒事件真相等行为,无论是个人还是法人,民航局都将对此类行为顶格从重处理,并依法记入民航行业严重失信行为记录(《民用航空器事件调查规定》中华人民共和国交通运输部令2020年第2号,第9条:事发相关单位和个人应当对事件调查给予协助配合,无正当理由,不得拒绝。任何单位和个人不得提供或者指使他人提供虚假材料、虚假证言证词。第53条:民航生产经营单位和个人在事件调查中提供虚假材料、虚假证言证词的,依法记入民航行业严重失信行为记录,并按照有关规定进行公示)。

B-5131号机性能数据

机型:波音737-800

乘员:机组2人+载员189人(最大)

长度:39.5米

翼展:34.32米

高度:12.6米

空重:41145千克

最大起飞重量:79002千克

最大商载:20540千克

发动机:两台CFM国际公司CFM-56-7B-24涡轮风扇发动机,单台推力107千牛

经济巡航飞行速度:794千米每小时

最大载重航程:3585千米(ERX型为5445千米)

实用升限:10700米

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