本文刊登于《中国实用妇科与产科杂志》2020,36(12):1129-1131
DOI：10.19538/j.fk2020120101
【引用本文】张国楠，刘红.附件包块的诊治策略［J］.中国实用妇科与产科杂志，2020,36(12):1129-1131.
作者：张国楠，刘红
基金项目：四川省科技厅重点研发项目（2019YFS0036）
作者单位：电子科技大学医学院附属肿瘤医院 四川省肿瘤医院，四川 成都 610041
电子信箱：zhanggn@hotmail.com
附件包块即卵巢、输卵管或周围结缔组织的肿块，是妇科临床实践中遇到的常见问题。并非所有的附件区肿块都起源于妇科，明确病因起源于妇科还是非妇科是至关重要的。常见的妇科附件包块包括：卵巢囊肿、卵巢或输卵管良恶性肿瘤、附件炎性包块、异位妊娠、输卵管阻塞性疾病、带蒂的子宫浆膜下肌瘤、来自胃肠道或乳腺癌的转移瘤等；附件区最常见的非妇科包块包括：阑尾黏液性肿瘤、肠系膜囊肿、胃肠道间质瘤等。由于附件包块的病因广泛，对其诊断是一个挑战，需要通过详细的病史、全面的体格检查，并通过影像学及肿瘤标志物检查来协助诊断。此外，评估附件包块还包括鉴别是良性的还是恶性的，是生理性的还是病理性的，这有利于决策治疗方式的选择。附件包块可以发生在女性一生中的各个时期，但不同年龄阶段其发生的主要原因有所不同，需根据患者的年龄、临床症状、体格检查、实验室及影像学检查进行病情的基本判断。
1.1 新生儿、儿童与青春期 新生儿由于受母体激素的影响，其发生的附件囊肿通常是生理性的。婴儿期和儿童期的非肿瘤性附件包块包括单纯滤泡性囊肿、功能性囊肿和先天性畸形。儿童时期的卵巢促性腺激素水平低，因此卵巢生理性囊肿并不常见。如果出现性早熟的症状和体征，如乳房发育、阴道流血、多毛、声音加粗、阴蒂肥大、痤疮增多或生长骤增等，有可能是性索间质细胞肿瘤或功能性卵巢肿瘤的征兆。卵巢生殖细胞肿瘤也是这一阶段最常见的肿瘤，可分为良性的畸胎瘤、恶性的未成熟畸胎瘤、无性细胞瘤、卵黄囊瘤、胚胎性癌、非妊娠性绒癌、混合型生殖细胞肿瘤等。青春期后的女孩应该询问其月经史，包括初潮、痛经或月经不调史，这有助于识别生理性囊肿、子宫内膜异位囊肿或生殖道畸形如处女膜闭锁、阴道闭锁和残角子宫引起的梗阻。异位妊娠是青春晚期附件包块中最常见的疾病，常合并下腹痛及阴道流血，因此对青春期患者性生活及末次月经的病史询问相当重要，妊娠试验是重要的鉴别诊断依据。
1.2 生育期 附件包块是生育期妇女患者就诊的常见原因。患者可以是有症状的，也可以是由于其他原因在影像学检查时偶然发现的附件包块。直径小于4~5cm的卵巢单纯性囊肿，可以通过超声监测其动态变化，因为大多数囊肿会自动消失；对于有症状、直径超过4~5cm、增大或持续6个月以上的囊肿，更可能为浆液性或黏液性囊腺瘤，并有发生附件扭转的危险。生育期妇女中90.5%的附件包块是良性的，其中上皮性和非上皮性卵巢恶性肿瘤的总体发生率为5%，上皮性肿瘤是最常见的类型，包括浆液性、黏液性、子宫内膜样、透明细胞和Brenner肿瘤。恶性生殖细胞肿瘤约占所有卵巢恶性肿瘤的6%。性索间质细胞肿瘤相对少见，分为纤维瘤、卵泡膜细胞瘤、颗粒细胞瘤、支持-间质细胞瘤、硬化性间质瘤等组织学亚型。除了纤维瘤和大多数硬化性间质瘤外，通常都具有激素活性，可出现雌激素或雄激素分泌过量而导致的相应症状与体征。非肿瘤性病变中最常见的是卵巢囊肿。功能性卵巢囊肿是生育期最常见的附件包块之一，由黄体和卵泡发育而来，在动态的超声随访检查中，囊肿的大小往往会因为月经周期的不同而改变。卵泡膜黄素囊肿常见于β-hCG升高的状态，如妊娠滋养细胞疾病、多胎妊娠或甲状腺功能亢进症。卵巢子宫内膜异位囊肿是卵巢浆液性交界性肿瘤、子宫内膜样癌和透明细胞癌的前驱病变，患者可出现痛经症状，在检查时可能会扪及触痛结节和包块粘连固定、CA125升高等。腹膜包涵体囊肿通常很大，主要与既往盆腔手术引起的盆腔粘连、盆腔炎性疾病或子宫内膜异位症有关。盆腔炎性包块患者通常会出现发热、阴道分泌物增多、下腹痛和附件肿块，包块性质为囊实性，欠活动，有压痛，经抗生素治疗后患者症状会有所改善，肿块会缩小。输卵管积水可因输卵管炎症、盆腔炎症等使输卵管伞端及峡部粘连闭锁导致黏膜细胞分泌的黏液积聚于管腔内不能及时排出引起，或因输卵管脓肿吸收后成浆液性演变而成。附件结核一般好发于营养不良及免疫力低下者，通常有肺结核病史或与结核患者接触史，有原发不孕症病史者应考虑结核的可能性，附件结核与晚期卵巢癌有时不易鉴别。卵巢转移性肿瘤由邻近生殖道肿瘤转移而来，如输卵管癌或子宫内膜癌，很少从子宫颈癌转移而来。除此之外，最常见的非妇科转移部位是乳腺癌、结直肠癌、阑尾癌、胰腺癌或胃癌。妊娠期附件包块最常见于妊娠早期，妊娠期的许多卵巢肿块实际上并不是肿瘤性的，而是内源性或外源性激素水平过高所致。
1.3 绝经后 绝经后妇女患卵巢恶性肿瘤的风险增加。除了发现恶性肿瘤的症状与体征外，绝经后卵巢可扪及综合征（postmenopausal palpable ovary syndrome，PMPOS）尤其要引起重视。PMPOS是指绝经3年以后仍能触及卵巢，其为临床现象，不是诊断，与卵巢肿瘤尤其是恶性肿瘤有一定关系，需要行进一步的检查和处理以便及早地明确诊断。绝经后大多数附件包块是无症状的，也可能引起隐匿性的疼痛或压迫症状。良恶性肿块均可导致附件扭转，表现为急性盆腔疼痛，常伴有恶心呕吐。在PMPOS被诊断为卵巢癌的患者中，即使是早期，在诊断前大多数患者症状并不典型，可能仅出现非特异性症状，包括腹部增大、腹胀、疲劳、腹部或骨盆疼痛、泌尿系统症状、饮食或肠道习惯的改变等。
使用影像学技术来识别包块及其来源是必不可少的。盆腔超声是评估附件包块首选的影像学检查方法。超声检查有助于确定附件肿块的大小、位置、特征（透光率、回声、隔的厚度、乳头状结构和实性成分），有无腹水及其与正常卵巢的关系，但在判断恶性肿瘤方面其特异性有限。超声造影可以实时动态地观察组织的血流灌注状态，在肿瘤实性组织成分中见到大量不规则新生血管网可作为肿瘤良恶性鉴别的要点。其他可以获得的影像学检查包括计算机断层摄影术（CT）、磁共振成像（MRI）和正电子发射断层摄影术（PET），尽管不建议将这些影像学检查作为首选的检查方式，但其可用于评估更复杂的附件包块或转移性疾病。在怀疑有恶性肿瘤可能时，需进一步行CT、MRI或PET检查。CT检查能较详细地观察肿瘤内部细微结构，对肿瘤性质的判断优于超声，同时对评价肿瘤的范围、淋巴结及脏器转移具有更大优势。在某些情况下超声检查可能无法成功区分附件包块的确切来源。MRI组织分辨率高，可以确定复杂肿块的起源和特征。目前数字化三维重建技术不仅可以重建肿瘤的立体轮廓，显示肿瘤的位置、大小、与毗邻器官的关系，还可以清晰完整地重建肿瘤的供血情况，对妇科良恶性肿瘤鉴别诊断也有一定价值。肿瘤标志物通常包括CA125、CA199、AFP、癌胚抗原（CEA）、HE4、抑制素A（Inhibin A）、β-hCG、乳酸脱氢酶（LDH）和雌二醇（E2）等。女性如果有男性化的体征，还应检测睾酮。大约只有50%的Ⅰ期卵巢癌患者在诊断时CA125水平升高，在绝经前妇女中，CA125水平的诊断价值不大，其水平可能受子宫内膜异位症、子宫腺肌病、盆腔炎性疾病、妊娠、月经、胰腺炎、肝硬化和腹膜炎等的影响。HE4在卵巢癌中的表达水平因组织学类型而异，在93%的浆液性肿瘤、100%的子宫内膜样肿瘤和50%的透明细胞肿瘤中表达，与黏液性肿瘤无关。尽管HE4在诊断卵巢癌方面具有与CA125相似的灵敏度和特异度，但与CA125相比，其优势主要在于绝经后良恶性病变的鉴别。恶性卵巢生殖细胞肿瘤可导致AFP、β-hCG和LDH水平升高。颗粒细胞肿瘤与抑制素B、雌二醇和抗米勒管激素水平升高有关。CA199水平升高与卵巢畸胎瘤、卵巢黏液性肿瘤有关，但消化道癌、胆囊癌和胰腺癌等也可以升高。卵黄囊瘤及含卵黄囊瘤成分的混合性生殖细胞肿瘤AFP均明显升高，卵巢未成熟畸胎瘤AFP水平可略有升高。5%的无性细胞瘤含合胞体滋养层，可分泌hCG。CEA在很多良恶性疾病均可升高，诊断的特异度差。美国食品药品监督管理局（FDA）批准了2种不同的血清肿瘤标志物测试面板：OVA1和卵巢恶性肿瘤风险模型（ROMA）。OVA1包含5种不同的血清标志物：CA125、β2-微球蛋白、转铁蛋白、转甲状腺素、载脂蛋白A1。取这些指标值并计算一个分数，可确定绝经前和绝经后妇女患恶性肿瘤的低或高概率风险。ROMA包括HE4和CA125，在ROMA分析中，这两个标志物被结合在一个logistic回归模型中，结合绝经状态来评估恶性肿瘤的可能性。目前已有将恶性肿瘤风险指数（risk of malignancy index，RMI）联合血清CA125、更年期状态和超声检查结果应用于卵巢恶性肿瘤风险评估的研究，尤其是对绝经后妇女的评估效果较好。RMI值<25为低风险，25~200为中等风险，>200为高风险。RMI>200对卵巢癌预测的灵敏度为87%，特异度为97%。国际卵巢肿瘤分析组织（international ovarian tumor analysis，IOTA）基于超声特征提供了1个简易原则和2个风险预测模型（LR1和LR2）来预测恶性肿瘤，结合病史、激素使用情况、年龄、肿瘤最大直径、有无疼痛与腹水、囊壁乳头内是否有血流信号、实性成分的有无及最大直径、囊肿内壁是否不规则、是否有声影来进行评分，从而有利于提高卵巢肿瘤术前定性的准确率。附件包块的治疗基于临床诊断、患者是否有临床症状，尤其是怀疑恶性肿瘤者，须综合考量决定。无论包块大小和患者年龄，单纯性囊肿几乎总是良性的，这些囊肿中50%~70%会消失，大小稳定的无症状的单纯性囊肿可以随访。1/3的单纯性囊肿会持续存在或变成复杂性囊肿，如果囊肿变大或出现复杂性囊肿的特征，则应及时进行手术。一些附件包块，如子宫内膜异位囊肿和大的卵巢囊肿，可以通过囊肿切除术和联合激素治疗以抑制下丘脑-垂体-卵巢轴。附件区脓肿可通过静脉注射抗生素和切开引流治疗。超声显示有一个阻塞的、不完整的子宫角可能表明米勒管发育异常，阻塞的子宫角应该通过手术切除。如果有典型输卵管积水特征，除非出现症状，否则不需要手术；然而，如果患者同时出现不孕，就需转诊至生殖医学科。卵泡膜黄体囊肿是与妊娠有关的黄体化卵泡囊肿，是由高β-hCG水平或β-hCG敏感度增加引起的卵巢过度刺激所致，这些囊肿在去除β-hCG影响后的数周至数月内自行消退。在没有明显症状或不考虑恶性肿瘤的情况下，对于妊娠期附件囊肿可以进行观察，当发生卵巢囊肿蒂扭转或考虑恶性肿瘤时，应选择手术治疗。妊娠期病理性附件包块手术的最佳时机是在妊娠中期，此时胎儿器官已发育完全，胎盘接管了黄体以维持激素分泌，故大多数功能性囊肿也已消退。同时在卵巢癌的个体化治疗中，必须考虑到母体和胎儿双方面的因素。生育期附件包块的处理具有挑战性，因为不仅要排除恶性肿瘤，而且还要考虑保留生育功能。大多数生育期附件包块是良性的，随着时间的推移，功能性卵巢肿块多会自动消退，因此对无症状的患者进行期待治疗是合理的，可以通过影像学检查进行动态监测。附件包块特征提示恶性或出现需要手术干预的症状时应选择手术。绝经后妇女患附件恶性肿瘤的风险显著增加，对附件包块的评估和诊断主要在于明确包块的性质，既要避免对良性病变进行不必要的干预，又不能漏诊恶性肿瘤。手术路径的选择取决于附件包块的大小、手术医生的经验和对肿瘤良恶性的判定。如果考虑肿块是良性的，腹腔镜或机器人辅助腹腔镜是首选的路径；而对于可疑的恶性肿瘤，通常采用分期手术的开腹探查术。考虑到全面的分期手术对于准确分期与指导术后化疗的重要性，以及理想的肿瘤细胞减灭术对患者总体生存率改善的重要性，对怀疑有附件恶性肿瘤的患者应转诊到肿瘤中心由妇科肿瘤医师行手术治疗以获得最佳生存率，将妇科肿瘤医生、泌尿外科医生和普通外科医生组成多学科小组作为手术团队的一部分会更有手术获益。此外，实施附件包块手术，医院还应该具备术中冰冻病理诊断的条件，这对优化患者的预后有着重要意义。综上，对于妇产科医生来说，附件包块是一种常见的情况。评估病因，根据不同的年龄段作出正确的诊断与治疗决策是至关重要的。而平衡干预的风险和确保有高风险的恶性肿瘤患者能被转诊到妇科肿瘤专科诊治，这是管理的核心。经阴道超声检查应作为诊断附件包块的首选影像学检查方法，CT和MRI应根据特殊情况而定，OVA1、ROMA、RMI或IOTA模型的联合应用有助于对患者进行分诊。医生应根据患者的年龄、附件包块的性质以及对生育的要求选择合理的治疗方式。（参考文献略）
