剥夺参保人选择医共体签约权利背后的真正原因是什么？
新医改评论：友康
在回答这个问题之前，笔者想先结合当前的医改热点话题谈些感受，从而进一步阐明写此文章的重要性。
最近一段时间，大家都在热议冠脉支架国家集采，支架在集采后由原来的一万多元下降到平均700元左右，最低仅400多元，出现断崖式下跌。这对广大民众，尤其是心脏病患者，无疑是一个天大的好消息。因而也有不少人在推测，如果全国其它耗材和药品价格都能像冠脉支架这样，通过国家集采也能大幅度下降，今后老百姓看病就不会再贵了。
笔者觉得事情并没有想像的那么简单。最近笔者看到了一个广为流传的小视频：有记者问一位农村大妈今天在医院看病花了多少钱？大妈说拿药仅花6块钱，而检查却花了一千多。笔者也从常看病的朋友口中得知，现在虽然医院的药费有所减少，可是查费用却大幅度上升。前不久有位朋友在微信上告诉我：他常患胃病，过去医生会在问诊和触诊后，先开1-2个疗程的药，一般也就200元左右，如果疗效不佳再作相应的检查；可是现在医生会直接给他做彩超、胃镜和病理切片等一系列检查，光检查费用就是800多甚至上千元，而药费也就几十元。虽然药费比过去少了，可是总费用却比过去高很多。现在绝大多数地方门诊还没有医保报销，即便今后有报销，医生觉得反正医保有报销，也许下手还更重。一个普通门诊就要花上千元，这对普通百姓而言并不是个小数字，要知道目前全国有7亿人月收入不到2000元。
应当说，过度用药向过度检查转移现已是全国的普遍现象。过度检查不仅浪费钱，而且会伤害患者身体。为何会出现这种局面？有人说这是被不断出台的“药占比”和“耗占比”及其“零差率”限制政策给逼的。因而有人开玩笑说，是否接下来还会继续出台“检查占比”及其“零差率”限制政策？如果过度检查无法控制，还能指望通过国家耗材和药品集采让患者看病不贵吗？要让患者看病不贵，除了通过国家集采大幅度降低药品和耗材价格外，至少还必须同时有效的控制医院的过度用药、过度检查和造假骗保三种不当行为。
而能同时控制医院三种不当行为的，笔者认为目前唯一最有效的方法是：在全国更科学的推广“去行政化”的，并实行了医保按人头付费的罗湖、天长、尤溪等医共体模式。因为从大量的媒体报道可知，这些模式的核心措施是门诊、住院和预防保健的费用和责任都是实行按人头包干（目前包括类似按病种付费在内的国内外其它任何医保付费方式均无法同时有效控制医院的三种不当行为）。因为道理很简单：只有“让点菜者自己买单”，才能让医院自觉控制药（耗材）价虚高、自觉控制过度用药（耗材）、自觉控制过度检查和自觉控制造假骗保行为。
可喜的是，正好罗湖、天长和尤溪等医共体模式现已成为国家号召在全国推广的先进典型。然而美中不足的是，当这些模式在全国推广后，虽然取得有明显成效，但参保人的医疗健康服务水平和质量并未达到预期目标。导致这一结果的主要原因是，除这些先进典型自身有明显短板外，各地在推广这些先进典型的过程中也存在严重缺陷。
这些短板和缺陷是什么？这些医共体都有一个共同特征——过度行政化。其主要表现是：公立垄断、一家独大、“拉郎配”，尤其无法让人接受的是：当参保人已感受到自己所签约的医共体服务质量太差后，只能选择长期忍受，却没有另选其它医共体签约的权利。
笔者在本文中暂不想讨论我国医共体过度行政化的其它表现，仅就为何剥夺参保人的医共体签约选择权进行探讨。
笔者认为，无论是从理论上还是从实际工作中，给予参保人有选择医共体签约权均极其重要（其重要性笔者已在不少文章中有详细论述）。笔者多年来一直在呼吁，可是一直未能引起重视。这究竟是什么原因？为了找到其背后的真正原因，笔者对以下三种可能进行分析：
第一种可能：是思想认识障碍吗？
有不少人觉得，医疗服务行业具有特殊性：一是医疗服务需要体现公益性，二是医疗服务供需信息不对称。由于有这两个特殊性，所以医疗服务行业只能由政府来主导，那么医共体自然也只能由政府来操办，医共体的签约人群资源也只能由政府来分配，所以与哪一家医共体签约，个人没有选择权利。
笔者认为，医疗服务行业的确具有其特殊性，可是其特殊性完全可以通过特殊手段来化解：其公益性完全可以通过政府购买服务来实现；其供需信息不对称完全可以通过医保按人头付费方式（即医共体现已普遍实行的医防费用总额包干方式）来防患费用风险。只要通过这两种特殊手段就能让医疗这个特殊服务行业与其它普通服务行业一样，全面执行中央十八届三中全会提出的“使市场在资源配置中起决定性作用”的精神，在充分发挥市场机制作用的同时充分发挥政府的“放管服”作用。由此可知，在医共体建设和发展过程中，完全没有理由搞垄断经营，甚至一家独大，更没有理由让参保人只能长期与一家医共体签约。垄断必然导致低效率，进而导致参保人的医疗健康服务质量无法保障，这是一个用脚趾头都能想得出来的简单得不能再简单的道理。
那么由此得出的结论是：思想认识问题绝不会成为剥夺参保人有选择医共体签约权利背后的真正原因。
第二种可能：是操作技术障碍吗？
也许有人担心，让参保人有选择医共体签约的权利在实际操作上会很困难。笔者认识，与哪家医共体签约，让参保人有选择权和无选择权，两者相比，虽然有选择权在实际操作上相对复杂些，但依然具有可操作性。其理由如下：
1、有些小县的医疗卫生资源不足，建不了多家医共体，无法改变医共体一家独大局面，也就无法让参保人有选择医共体签约的条件和权利。解决这个问题的方法并不难，可以由市政府有关部门牵头，整合多个邻县的医疗卫生资源，甚至可以利用医保市级统筹的现有条件，将县域医共体上升为市域医共体。这样就可以建立更多的医共体，供参保人自主选择签约。现已得知，全国已有个别地方出台了允许参保人可在全市范围内任选一家医共体签约的权利的政策，期待未来有好的实施成果，为全国树立新的先进样板。
如果考虑到县域医共体上升为市域医共体后，县卫健和医保监管部门不方便监管，那么也可将县卫健和医保监管部门实行市级垂直管理体制。
2、如果参保人想选择邻县（也包括交通方便的其它外县）医共体签约，可是在本地社区没有邻县医共体的基层服务网点，那么签约者看常见病、多发病和接受公共卫生服务就会感到不太方便。要解决这个问题也不难，只需当地政府放开基层医疗卫生机构设立的区域限制，那么全市医共体就能像电讯和金融行业一样，在同一城乡社区根据自身业务发展的需要设立基层服务网点。那么这一问题也就迎刃而解了。
3、现在医共体在全国已普遍实行医保费用按人头总额包干，如让参保人有医共体签约选择权，那么医共体就会不太愿意接受花医保费更多的老年人签约。解决这个问题的方法也很简单，可以合理提高老年人的医保人头包干标准（不同人群的包干标准还可分得更细些，如未成年人）。具体金额标准可测算当地近几年来实际发生的费用。
4、也许还有人会觉得，如让参保人有选择医共体签约权，医保基金的分配和结算会很难。笔者认为，医保基金在医共体内部的分配和结算方法，参保人与医共体签约有选择权和无选择权，两者基本没有区别。而区别主要在医保经办机构与各医共体的医保基金的分配上：
如果参保人签约无选择权，那么医保经办机构分配给医共体的医保基金，是采用类似计划经济年代的财政拨款方式拨付，基金总额基本年年不变（是静态的），所以业界把它称作“总额包干”；如参保人签约有选择权，那么医保经办机构分配给各医共体的医保基金，是按当年各医共体的实际参保人的签约人数和不同人群的费用包干标准，实行“钱跟人走”，各医共体的医保基金总额年年会有变化（是动态的），所以国内外学者都称其为“按人头付费”或“按人头包干”。
另有就是前面已介绍了的：如参保人签约有选择权，那么医保经办机构分配给各医共体的医保基金必须合理调整老年人等的包干标准（医保筹资标准可以不变）；如参保人签约无选择权，那么老年人等的包干标准是否调整无关紧要。
当然，在实行操作过程中今后还可能出现一些其它的新情况和新问题，改革与创新不会一帆风顺，只要是对人民群众有利的事情，就应克服懒政思想，排难前进。
所以，就目前的情况看，操作技术也没有理由成为剥夺参保人选择医共体签约权利背后的真正原因。
第三种可能：是既得利益障碍吗？
剥夺参保人选择医共体签约的权利，最大的受害者必然是所有的参保人，尤其是患者（即广大人民群众）。而最大的受益者又是谁呢？有人说是现有公立医共体的管理者。为什么？给出的理由是：
1、只要剥夺了参保人选择医共体签约的权利，每年医共体就会有稳定的医保基金收入，管理者用不着为缺少医保基金而发愁；相反，如果允许参保人有选择医共体签约的权利，医共体如果服务质量不好，前往签约的参保人就会越来越少（跳槽去其它公立医共体甚至非公立医共体签约），那么签约者带去的医保基金也就越来越少。
2、只要剥夺了参保人选择医共体签约的权利，医共体管理者的工作只需让领导满意就可以了，而广大参保人和患者是否满意，就会变得无关紧要；相反，如果允许参保人有选择医共体签约的权利，那么管理者不仅要让领导满意，更重要的是还要让广大参保人，尤其是患者满意。仅让几位领导满意比让千千万万的参保人和患者满意的难度要小很多，管理者的思想和工作压力也就小很多。
3、只要剥夺了参保人选择医共体签约的权利，医共体管理者的年度绩效考核才更容易过关（年终考核还有可能走过场），年薪和年终奖也更有可能年年照领不误。虽然有些地方的文件已明确规定了，如果医共体多年考核不合格，其管理者则自动免职。然而实际上，有多少医共体会考核不合格？又有多少管理者因医共体考核不合格而被免职？即使有也只是极个别的。相反，如果允许参保人有选择医共体签约的权利，让参保人自己“用脚投票”，那些签约者寥寥无几的医共体，年终绩效考核还能过关吗？其管理者还有理由不被免职吗？更不用说是兑现年薪和年终奖了。
4、只要剥夺了参保人选择医共体签约的权利，才能让更多的县域医共体一直保持一家独大的垄断地位，在独揽全县三级医疗机构人财物管理大权的强势公立医共体总院长面前，再严厉的县医保和卫健监管部门负责人也得礼让三分和网开一面，因此就有可能最终导致政府对医共体服务质量的监管名存实亡；相反，如果允许参保人有自主选择医共体签约的权利，让参保人自己“用脚投票”，不仅会改变医共体一家独大局面，而且千千万万签约者能帮助政府卫健和医保部门强化对医共体服务质量的监管。也只有允许参保人有自主选择医共体签约的权利，政府卫健和医保部门的监管职能才不被边缘化。否则，一直广大受诟病的政府管办不分将由医共体管办不分所取代。
5、只要剥夺了参保人选择医共体签约的权利，社会力量要想办非公立医共体基本不可能（多年的事实已说明了这一点），那么公立医共体就可以永远一统天下，其管理者的“铁交椅”无人撼动；相反，如果允许参保人有选择医共体签约的权利，只要社会力量办的非公立医共体的服务质优价廉，就很容易不断吸引参保人前往签约，这样，那些服务质量差的公立医共体就会被参保人“用脚投票”的方式淘汰掉，其管理者的“铁交椅”也就会不推自倒。
总之，只要剥夺了参保人选择医共体签约的权利（当然还包括不犯有严重政治和经济错误，不得罪当地主要领导者，不超过年龄限制），医共体管理者的“铁交椅”就能长期坐下去，“大锅饭”也可以长期吃下去。
可以肯定，在这些医共体管理者中也有不少德才兼备的优秀管理人才，他（她）们也不满意现有医共体的“铁交椅”和“大锅饭”制度，也渴望通过对现有制度的改革与创新，建立一种公平、公正的医院管理人才竞争机制。但这种管理人才数量毕竟有限，仅凭他（她）们的能力和努力根本无法改变现状，所以他（她）们也只能被迫选择随大流。
我国医共体从开始创建到现在已有多年时间，为何仅发现有个别地方已出台了文件外，绝大多数地方未能试图改变目前不合理的既得利益格局？有人分析可能有以下两种原因：
1、由于现在全国已建立的数千家医共体基本上都是县域公立医共体，而制定和调整县域医共体重要操作方法的决策者必然是当地的党政主要领导。可是医共体建设具有一定的专业性，而且又是个新生事物，党政主要领导在作出重要决策前，必然会首先听取县卫健委和医保局等专业部门主要领导，尤其是医共体主要领导的看法和建议。尽管县卫健委和医保局领导都熟悉医共体业务，可是由于现已组建的基本上都公立医共体，尤其是还有不少地方是一家独大，医共体的总院长不仅总揽全县三级医疗机构的人财物管理大权，而且总院长通常与县党政主要领导关系十分密切，因而总院长在这方面的话语权远重于其行政主管领导——县卫健委主任和医保局局长，更不用说是这些部门的其他领导。所以，只要总院长不同意，谁也别想改变医共体的“游戏规则”。
2、同样是由于现在全国已建立的基本上都是县域医共体，被剥夺了选择医共体签约权，从而利益受损的基本上都是基层的干部和群众，他们中有些人目前还未意识到自己的医共体签约选择权被剥夺所带来的种种不良后果；虽然有些人已意识到了，可是他们的意见和呼声却因传播平台和渠道有限，也很难引起上级有关部门和组织的关注和重视。再加之上级政府相关部门和单位中不同程度存在懒政思想和官僚主义作风，有不少人抱着“多一事不如少一事”的处事态度，不想去得罪某些利益集团，因而对许多合理意见和建议采取视而不见，不理不睬的态度。笔者曾就为何不让参保人有选择医共体签约权问题，直接和通过朋友咨询过有关医共体及其相关组织负责人，咨询结果：均无答案。当学者们在讨论医共体有关问题时会常常感叹，现在最无奈的是：永远无法唤醒那些装睡的人！
文章写到这里，应当明白，多年来一直剥夺参保人选择医共体签约权利背后的真正原因是：既得利益者的障碍 + 无法唤醒装睡的人。