【德利专栏】小气道病变/细支气管炎的分型及影像征象
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【德利专栏】为哈尔滨医科大学附属第二医院的赵德利教授授权发布，不定期更新赵教授在工作中的经验总结。让我们在收获知识的同时，为赵教授打call。
高分辨CT应用以来，对肺部疾病诊断及影像征象的认识日新月异，笔者临床工作和影像教学之余，再次分享一下'砍柴挑水做饭'之心得及体会，并且建议影像教课书中，加入'小气道病变部分'，因为小气道病变是独立于肺实质和间质以外的病变，而且影像具有一定的特征性。
小气道定义
小气道是指直径小于2mm缺乏气管软骨和粘液腺的细支气管，细支气管炎属于小气道病变，原则上后者范围更大，但是实际上广义的细支气管炎即是小气道病变。
解剖学基础相关知识
小叶定义：肺小叶由3-5个终末细支气管及其远端肺组织组成解剖结构的基本单位，呈多边型，大小约1-2.5cm，正常的小叶间隔无法显示。通过观察肺小叶基础上的细支气管及其相关改变，可以较好地反映小气道疾病即细支气管炎，进而做出明确的病因学诊断。
图A 为模拟显示小叶间隔，小叶呈多边形，大小为1-2.5cm。图B为不显示小叶间隔的图像，正常情况下看不到小叶间隔。
小气道病变的影像征象
小气道病变的影像征象包括直接征象和间接征象。直接征象包括小叶中心结节（Centrilobular Nodules ）和树芽征（Tree-in-bud Opacities）间接征象包括空气滞留（Air Trapping ）和马赛克征（Mosaic Attenuation）
图A和B为小气道病变直接征象图A为模拟显示小叶，网格状的灰线为模拟的小叶间隔，'A'为小叶中心磨玻璃结节，'B'为小叶中心实质结节，'C'为树芽征。图B为不显示小叶间隔模拟图，小叶间隔在HRCT上通常是不可见的，所以小叶结节和树芽征的位置是通过它们与相邻的胸膜表面(0.5-1.0厘米)的距离和小叶的虚拟边界推断。
小气道病变间接征象 A图中描绘了空气滞留和马赛克征，其特征是地图样局限性低密度区域，其轮廓是由灰色线所描绘的潜在多边形肺小叶的间隔线。图B为不显示小叶间隔线的模拟图，因此更接近于CT和HRCT上所见。
病理学分类
病理学上，细支气管炎被传统的分为细胞性细支气管炎(Cellular Bronchiolitis)和缩窄性细支气管炎(Constrictive Bronchiolitis))两大类，
结合临床和影像特点把小气道病变具体划分为
1.感染性细支气管炎（Infectious Bronchiolitis）;
2.吸入性细支气管炎（AspirationBronchiolitis）;
3.呼吸性细支气管炎(Respiratory Bronchiolitis);
4.过敏性肺炎（Hypersensitivity Pneumonitis）;
5.滤泡性细支气管炎（Follicular Bronchiolitis）;
6.弥漫性泛细支气管(DiffusePanbronchiolitis）;
7.缩窄性细支气管炎（Constrictive Bronchiolitis)。
1.感染性细支气管炎
感染性细支气管炎是最常见的小气道疾病，主要是由于病毒、细菌和分枝杆菌引起的急、慢性炎症，也可见于一些支原体、衣原体和真菌感染。
细菌性细支气管炎 36岁，男性，发热和咳嗽伴胸痛。A胸片中示左肺中野局限网织状阴影，如黑箭头所示。B轴位CT见左肺上叶舌段及下叶树芽状阴影，如箭头所示。
病毒细支气管炎 45岁，男性，咳嗽伴发热。CT表现为双侧肺小叶中心结节和树芽征，不累及胸膜和正常肺组织。
毛细支气管炎 8个月，早产儿，咳嗽、喘憋伴哮鸣音，轴位CT可见空气滞留所致马赛克征。
结核杆菌细支气管炎 39岁，男性，左肺多形性病灶，可见空洞（红箭头）和实变（蓝箭头）及小气道病变的树芽征（黑圈内）。
2.吸入性细支气管炎
吸入性细支气管炎是细支气管炎的第二大常见类型，常常误诊为感染性细支管炎。多见于神经系统病变（脑血管病变、头外伤、帕金森病、多发硬化和肌萎缩性脊髓侧索硬化症），头颈部癌，食管异常(如失弛缓性、食管炎、食管切除术、蠕动障碍和大型食管裂孔疝)等疾病。
吸入性细支气管炎 58岁，女性，慢性咳嗽，返流性食管炎病史，A轴位CT见左肺小叶中心结节和树芽征，以下肺为著。B轴位CT示食管扩张积液。
3.呼吸性细支气管炎
呼吸性细支气管炎发生在吸烟者中，并且这种改变几乎见于所有吸烟者的尸解中。主要累及呼吸性细支气管，特征性改变是呼吸性细支气管轻度的慢性炎症并周围肺泡的巨噬细胞聚集。
呼吸性细支气管炎 63岁，男性，吸烟史，图A为HRCT显示小叶中心磨玻璃结节，图B为一定厚度的轴位CT图不仅显示小叶中心磨玻璃结节而且显示树芽征。
4.过敏性肺炎
过敏性肺炎指由吸入各种具有抗原性的有机粉尘微粒引起的肺部过敏性疾病。病理表现为微小有机体或蛋白质复合物附着在终末细支气管、呼吸细支气管和肺泡中，并诱发一种肺泡炎和炎症性肉芽肿。临床表现多以胸闷、气急、哮喘等症状为主，病灶可呈一过性、游走性，血液嗜酸粒细胞明显升高是其主要特征。
图A和B中白箭头所示为小气道病变/细支气管炎所导致的'空气滞留征'，往往被误读为间质纤维化或肺气肿。图A中圆圈内为小叶中心磨玻璃结节。图B为马赛克灌注征，方框内为空气滞留征、磨玻璃影和正常肺组织并存称为'芝士头征'。
5.滤泡性细支气管炎
滤泡性细支气管炎病理表现主要是沿细支气管或其周围的淋巴组织增生性的细支气管炎，也可累及支气管，但不累及肺组织。多数合并胶原血管性疾病，如类风湿病、干燥综合征及其他还有免疫缺陷疾病。
68岁，女，风湿病史。图A 轴位CT显示小叶中心结节和树芽征。图B为一定厚度MIP图能更好的显示树芽征。
6.泛细支气管炎
泛细支气管炎是一种少见进行性的细支气管炎，包括终末细支气管、呼吸性细支气管的弥漫性炎症，之所以称其为'泛'细支气管炎，就在于本病的特点是'全层性'的呼吸性细支气管炎，气道进一步损害可出现支气管扩张和囊腔形成，主要见于亚洲，尤其是日本、韩国和中国人。
63岁，日本女性，慢性咳嗽。图中箭头为支气管扩张，圆圈内为小叶中心结节及树芽征，方框内为空气滞留。
7.缩窄性细支气管炎
缩窄性细支气管炎主要有毒气体吸入、肺移植、骨髓移植患者和儿童的细菌或病毒感染。病理基础是细支气管的炎症反应所致的细支气管周围的纤维化。CT表现为气管壁增厚、磨玻璃影和空气滞留征等，而树芽征和小叶中心结节相对少见。
缩窄性支气管炎 52岁，女性，肺移植术后。图A为吸气相CT显示左肺轻度马赛克征，图B为呼气相CT显示明显空气滞留所致的马赛克征。
缩窄性细支气管炎 33岁，男性，Swyer-James 综合征病史，图A 右上肺轻度透过度增强，图B 轴位CT显示双肺空气滞留征，以右上肺为著。
总之，小气道病变在临床工作中很常见，'精准医学，影像先行'，正确认识小气道病变的影像特点在临床实践中更彰显意义重大。
参考文献
【1】Winningham, PJ;Martínez-Jiménez, S;Rosado-de-Christenson，et al.Bronchiolitis: A Practical Approach for the General Radiologist.Radiographics2017，37(3)：777-794.
【2】Berniker AV, Henr TS. Imaging of Small Airway Diseases. Radiol ClinN Am 2016，54(6)：1165-1181.
【3】Abbott GF, Rosado-de-Christenson ML, Rossi SE, Suster S. Imaging ofsmall airways disease. J Thorac Imaging 2009，24(4)：285-298.