郝万山教授的组方思路：寒热并用、攻补兼施！
郝万山教授讲伤寒论：
寒热错杂证（上热下寒证）的第359 条，
“伤寒本自寒下，医复吐下之，寒格，更逆吐下，若食入口即吐，干姜黄芩黄连人参汤主之。”
“伤寒”，一个外感病。
“本”，是原来，原来这是个什么证候呢？
是个虚寒性的下利，这个病原本来自一个虚寒性的下利。
“医复吐下之”，医生反而用了催吐和泻下的方法，
这就造成了“寒格”，就是寒邪的阻隔，
“寒邪”阻隔于中焦，所以上面有呕吐，下面有下利，
“更逆吐下”，就是使吐下更逆，
也就使吐下更加严重，
那么这个时候我们首先想到的是，
“下利”肯定是虚寒性的，
而这个“呕吐”呢，也很可能是胃寒的呕吐，
如果是虚寒性的下利，
又伴有胃寒的呕吐的话，
那么呕吐的临床表现应当是什么呢？
应当是“朝食暮吐”，“暮食朝吐”，
这就是脾胃皆寒，上下皆寒的证候，
这个时候我们用什么方子治疗啊？
下寒的下利，脾寒的下利，
我们用“理中汤”，
上面胃寒的呕吐，
我们加丁香和吴茱萸，温胃散寒，降逆止呕，
这个方子叫什么？叫“丁萸理中汤”，
这是《医宗金鉴》的一张名方，
“丁萸理中汤”，用于治疗脾胃两寒的呕吐和下利。
朝食暮吐，暮食朝吐“”我们以前多次提到过，这是“胃家虚寒，腐熟无权”的一种表现。
可是我们现在看到的这个病人，
他是“若食入口即吐”，
他是随吃随吐，因此这就不是胃寒，
而是胃热，火性急，热性的下利，
“火性急，暴注下迫”，
所以就有里急，胃热气逆的呕吐，
火性急，火性上炎，所以随吃随吐。
所以现在看到的359 条，张仲景所描述的这个病例，
下面是虚寒性的下利，毫无问题，
由于“寒邪阻隔在中焦”，“上热不得下达”而出现了“胃热气逆”的“呕吐”，
这就形成了上热下寒证，
就不能够用“丁萸理中汤”了，
那就用“干姜黄芩黄连人参汤”来治疗，
“干姜黄芩黄连人参汤”是用黄芩、黄连来清胃热，
这两个药也是苦的，
苦可以降，清胃热降胃气，
治呕吐，用干姜和人参，
这正是半个“理中汤”，或者说是半个“四君子汤”，
不过四君子汤是后世的方子，
它益脾气，温脾阳，散下寒，
是个很好的清胃温脾，清上温下的一张方子，
这又是寒热并用，攻补兼施的代表方。
我们说，在《伤寒论》中，
寒热并用，攻补兼施的方剂不少，
在这方面张仲景的组方成就也很高，
我们回忆一下，
我们已经学过的寒热并用，攻补兼施的方子，
他们都有什么特点？
首先是“泻心汤类”，
“半夏泻心汤，生姜泻心汤，甘草泻心汤”，
他们是“寒热并用，攻补兼施”，
但是“偏于和中消痞”，
那么多方子都是寒热并用，攻补兼施，
你得把握它的一个特点啊，
我们就从这些方子中的特点来学习他的组方思路。
“乌梅丸”，我们刚刚学过的，
它是“寒热并用，攻补兼施”，
偏于什么呢？“偏于酸收祛蛔”。
它有“偏于和”的，有“偏于收”的，
实际上是在调整气的运动。
“干姜黄芩黄连人参汤”，也就是我们现在正讲的这个方子，
它是“寒热并用，攻补兼施”，“偏于苦降止呕”，
因为它的特点是食入口即吐，随吃随吐，
所以用它来止呕，它是“偏于降”。
下面有一个方子叫“麻黄升麻汤，
”麻黄升麻汤这张方子，
药物比较杂，证候比较奇特，
现在临床应用极少，
但是它的组方上，有它的特色。
麻黄升麻汤“寒热并用，攻补兼施”，
它“偏于辛散祛邪”。
“寒热并用，攻补兼施”，是这类方子的共同特点，
但是在这个前提下，这个方子的作用倾向，都有特点，
这是偏于和，这是偏于收，这是偏于降，这是偏于散，
你看他的组方，他注重调整全身的气机，
那你就根据你的具体病人，是气逆的，你就寒热并用，攻补兼之，偏于降；
是气郁的，那你就寒热并用，攻补兼之，偏于散；
是气耗散而不能内收的，那寒热并用，攻补兼施，你要偏于收；
如果清阳不升的，《伤寒论》中没有这种方子，如果是清阳不升的，那你就寒热并用，攻补兼施，那你就应当偏于升阳，
李东垣的“升阳散火汤”，可不可以属于这一类啊？大家可以琢磨琢磨。
麻黄升麻汤在治法上，
它有“发越郁阳，清上温下”的作用，
所以它是“偏于散”的；
在药物组成上，我们要注意，
他这里用了“分”作衡重单位，
麻黄二两半，去节，升麻一两一分，当归一两一分，知母十八铢，
这个“分”在汉代，作为计量单位的话，没有，
所以张仲景写书绝对不会在他的方中用“分”来作为衡重单位的。
在晋朝以后，在铢和两之间，加了一个“分”，怎么加的呢？
是6 铢等于1 分，4 分等于1 两，24 铢等于1 两，是这么加的。
我们以前曾经提到过，根据班固《汉书·律历制》的记载，
也根据出土文物的实际考察，
汉代的1 斤等于250 克，斤和两之间是16 进制，
1 两等于15.625 克，
铢和两之间是24 进制，那就是1 铢等于0.65 克，
铢和分之间是6 进制，6 铢为1 分，因此1 分等于3.9 克。
所以我们看《伤寒论》和《金匮要略》以“分”作为剂量的时候，
千万不要把它当成是宋朝以后那个斤、两、钱、分、厘的那个分，
这两个概念不是一回事，
我们看到唐代以前的著作中，以“分”来作为衡重单位的计量的时候，
千万不要和宋代以后的那个斤、两、钱、分、厘的那个分相混淆，
因为我已经遇到这个事情了，有一个信息中心，
它统计古代用药药量的规律，
就把唐代以前书中的这个“分”，
当作后世的那个钱、分、厘的“分”来统计，
结果说怎么古人用药的药量怪怪的？不适合实际应用。我一看原因，是他把两个分给混淆了。
以这里的分等于3.9 克，
这个我在这里特殊的提一下，显而易见，
仲景是不会把“分”作为衡重单位的，
在《金匮要略》里，有不少方子出现了以“分”作为衡重单位，
那显然是经过晋朝以后的人给改的。
关于厥阴病的“寒热错杂证”，
我们就谈这么多，重点是“乌梅丸证”和“干姜黄芩黄连人参汤”。
我现在想问大家一个问题，“黄连汤”是不是“寒热并用，攻补兼施”的？
还记得吗？“黄连汤”。
“黄芩汤”是不是寒热并用，攻补兼施的？
“黄芩汤”，温病学家很重视它的组方成就，尽管“黄芩汤”，就是黄芩、芍药两个主要药，
“黄芩汤”它不是寒热并用，它是清热的，
“黄连汤”是寒热并用，攻补兼施，
它治疗胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐，那是我们在太阳病篇讲了“泻心汤”的适应证以后，
为了和“泻心汤”适应证的上热下寒相鉴别的时候提到的，
所以要把“黄芩汤”和“黄连汤”分别开。
教材释义：
干姜黄芩黄连人参汤证
“
【原文】
伤寒本自寒下，医反吐下之，寒格，更逆吐下，若食入口即吐，干姜黄芩黄连人参汤主之。(359)
”
【释义】
伤寒本自寒下，一般解释为本有虚寒下利，
果然如此，就不应当治用吐下，
即使误用吐下，也应该吐泻俱而不应单纯发生“食入口即吐”，
《金鉴》指出“经论中并无寒下之病，亦无寒下之文。
本条下文，‘寒格更逆吐下’，可知寒下之下字，当是格字，
文义始属“注家皆释胃寒下利，不但文义不属，且与芩连之药不合”。
这一分析，颇有理致。
由此可以推知该证原是胃热脾寒，
误吐伤胃，误下伤脾，误用吐下，
脾胃更伤，因而寒热相格更基。
文中提出“食入口即吐”，
表明上热尤甚，故用苦寒倍于辛热的干姜黄芩黄连人参汤。
陆渊雷说：“凡朝食暮吐者，责其胃寒，食入即吐者，责其胃热。胃热故用芩连。本方证胃虽热而肠则寒，故芩连与干姜并用。”
【治法】
苦寒泄降，辛温通阳。
【方药】
干姜黄芩黄连人参汤方
干姜 黄芩 黄连 人参各三两
上四味，以水六升，煮取二升，去滓。
分温再服。
【方义】
本证寒热格拒，而上热剧吐尤甚，
故重用芩连苦寒以清上热，
热除则吐自止，
配干姜辛温以祛下寒，寒去则利自除，
佐以人参补益中气，中气健则清热祛寒之.
药各得其所，更易发挥效果。
芩连应是本方主药，
为什么方名却以干姜冠首呢？
陈古愚解释“方名以干姜冠首者，取干姜之温能除下寒，而辛烈之气又能开格而纳食也。”
《长沙方歌括》概括本方的配伍意义“芩连苦降借姜开，济以人参绝妙哉，四物平行各三两，诸凡拒格此方该”，堪称要言不烦。陈修园经验“若汤水不得入口，去干姜，加生姜汁少许徐徐呷之，此少变古法，屡验。”
学好伤寒，救治疑难！