肠易激综合征多责之于肝脾不和，抓主证、顾兼证是治疗的关键

一、肠鸣、腹痛、腹泻的半年求医路

从去年5月开始，张先生就开始受到肠鸣、腹泻、腹痛的困扰了。主要是肠鸣为主，伴有腹部隐痛，大便稀薄，更为重要的是每次肠鸣腹痛一发作就要马上上厕所，上完厕所后肠鸣腹痛可以减轻，而且大便会夹杂有较多粘液。曾在外院行粪便常规等检查无明显异常，服用很多中西药物一直没能缓解。

今年1月11日，为了赶上我休假前的最后一次门诊，一大早就来到医院急诊科等我。当时症状同前，询问胃口尚可，口干不苦，查看张先生面色偏晦暗，舌淡胖苔白腻，脉沉弦略数。

二、中医的诊断与辨证

凭借着多年的临床经验，参考张先生的症状和外院检查治疗的结果，考虑为肠易激综合征，中医辨证属于痛泄的范畴。那么如何辨证呢？

张先生以肠鸣、腹痛、大便急迫为主，这显然是肝的疏泄出了问题，筋脉绌急所以会突发腹痛、大便窘迫。但是腹痛呈隐痛性质，大便溏薄、舌质淡胖苔白腻、脉沉弦，显然是脾出了问题，脾阳虚夹有痰饮。可是患者又有明显的口干、脉象偏数、大便粘液，考虑是痰饮有化热的征象，因此结合四诊，考虑最核心的病机为肝郁脾虚，其中肝郁为肝气郁，脾虚为脾阳虚，夹杂有痰饮、郁热为患。

因此选方我就用了三个方：痛泻药方、理中汤、香连丸。痛泻药方是朱丹溪的方，用药很少但是却各有大任：白芍是柔肝的，因为肝体阴而用阳；白术是健脾补脾的；防风、陈皮是解郁兼能疏土的。理中汤是经方，主要是温脾阳的。香连丸用药更少，只有木香、黄连两个药，是调滞气兼能清热的，因此里面黄连、白芍用量不宜过大。

三、复诊与调方

首诊完之后刚好赶上我休假及春节来临，因此二诊时已经是1月28日了。服药后腹痛肠鸣较前明显好转，肠鸣只是比较轻微的了，大便次数及粘液也较前减少了，夜间口干。舌尖略红舌体仍然是胖大的，苔根部白腻，脉左沉细，右沉弦。

考虑方药有效，继续守方，并加了两个药：乌梅和佩兰。为什么加这两个药呢？因为佩兰能够醒脾化湿，乌梅既可以柔肝缓急，还可以生津止渴，也能收敛止泻。

1周后再次复诊，诉调整方药后大便较前成型，也没有黏液和泡沫了，肠鸣和腹痛也基本消失了。口干，舌苔表面开始罩黄了，所以就去掉了干姜和乌梅。但是看着舌苔仍然比较白腻，考虑单用陈皮和佩兰化湿浊的力度不够，于是加用了半夏、豆蔻、草果增强运脾化湿的功效。

四、守方与转剂型

看着症状已经基本消失了，但是舌像和脉象还是提示肝郁脾虚的基础在，说明是个体质的问题。那么能马上停药吗？当然还不行，只是目前症状已经不突出了，不需要再去用汤剂涤荡邪气了，可以改为丸剂守方缓图了。所以接下来中药剂型由汤剂转换成丸剂就很关键了。

只是丸剂一旦做出来无法再轻易进行加减，所以做丸剂之前我先用三诊方让张大哥每两天一剂，在服用半个月，目的就是为了平稳过度，也便于固定处方，为做丸药做准备。

半个月后症状一直很稳定，就将三诊方做成丸剂继续服用了，因为我们医院中药房目前还不能提供丸散剂制作，所以就嘱其在互联网医疗平台预约我做成丸剂继续巩固。

五、思考与感悟

肠易激综合征患者可以表现为很多症状，尤其是病程较久时，但是最核心的症状多数是腹痛和腹泻。因此抓主症辨方证就显得很重要了。但是患者也有其他伴随症状，需要在主方的基础上灵活加减，或加大疏肝解郁力度，或增强温脾运脾之力，或配伍清热导滞之品，贵在变通。

而且对于这种慢性病的治疗，前期的投石问路以及后期的守方缓图非常关键，前期不宜一来就用大剂大偏的药物，后期不宜过早停药，而是过渡到煮散或者丸剂，这是疗效得以维持的关键。