导读：中医对于脂溢性脱发，传统多按'血热风燥''血虚风燥''湿热''肝肾不足'等分型论治，虽能取得一定的临床疗效，暂时缓解病情，但难以根治，给患者带来困扰。倪诚教授根据国医大师王琦教授所提出的'肤-体相关论''体质可调论'，认为湿热体质是脂溢性脱发发病的主要土壤，指出瘀浊蛀发是脂溢性脱发的病机要点，治疗上以清利湿热调体治本、凉血活血为主、佐以滋养肝肾，方用茵陈蒿汤合升降散加减配合外洗经验方，从标本兼顾、分期论治、内服外洗等方面治疗脂溢性脱发，在临床上取得良好的疗效。
夏 靖, 倪 诚. 从湿热体质论治脂溢性脱发[J]. 天津中医药, 2019, 36(12): 1149-1152.
XIA Jing, NI Cheng. Theoretical investigation on treating alopecia seborrheica according to dampness-heat constitution[J]. Tianjin Journal of Traditional Chinese Medicine, 2019, 36(12): 1149-1152.
从湿热体质论治脂溢性脱发
夏 靖, 倪 诚
（北京中医药大学中医体质与生殖医学研究中心, 北京 100029）脂溢性脱发，西医称雄激素源性秃发，是一种以皮肤油脂溢出为主，并伴有额颞顶部脱发的皮肤病。其早期临床表现为头皮部及发油脂多、屑多并伴有瘙痒感，继而额颞顶部毛发变稀疏，毛发囊萎缩，头皮发亮。针对脂溢性脱发，如何根治是目前医学所面临的难题。西药常运用促使毛发囊生发的米诺地尔、抑制雄性激素的非那雄胺以及雄激素拮抗药、雄激素受体阻断剂、芳香酶活性增强剂、抗菌药、糖皮质激素、环孢素A等进行治疗，虽有疗效，但难以彻底治愈，且有一定的不良反应。而诸多中医家认为脂溢性脱发的病机主要以肝肾亏虚为本，以风、湿、热、痰、瘀等毒邪侵蚀为标，治疗以滋补肝肾为主，佐以祛风除湿或活血祛瘀等扶正祛邪之法。这种在辨证论治模式指导下，主要采用针对脂溢性脱发普遍性的治疗手段，虽有疗效，但易复发，这说明运用辨证论治诊疗脂溢性脱发在某种程度上有一定的局限性。倪诚教授作为国医大师王琦教授的学术继承人，临床上善于运用中医体质理论，从湿热体质这个根本着手，主要采用“辨体-辨病”诊疗模式治疗脂溢性脱发，现将其运用中医体质理论治疗脂溢性脱发的经验总结如下。
1 湿热体质是脂溢性脱发发病的主要土壤
王琦国医大师提出“肤-体相关论”，认为一些特定的偏颇体质类型易患特定的皮肤疾病。倪诚教授在长期的临床诊疗中发现脂溢性脱发患者发病前以湿热体质居多，通常这些患者发病前平时即有额头、面部发油光亮，或有口干口苦，心烦易怒，或大便黏滞不畅，小便短赤，舌红，苔黄腻，脉滑数等符合湿热体质的总体特征。在临证辨识脂溢性脱发患者时，发现脂溢性脱发患者虽然有病变进展期和静止期的不同，但脂溢性脱发患者的主要体质类型为湿热体质，少数兼夹其他体质类型。有研究者开展脂溢性脱发与中医体质类型的相关性调查发现，广州地区62例患者中湿热体质22例（占35.48%）、平和体质12例（占19.35%）、痰湿体质11例（占17.74%），这也说明湿热体质与脂溢性脱发存在较强的相关性。
2 瘀浊蛀发是脂溢性脱发的病机要点
脂溢性脱发不同于一般的脱发。一般的脱发传统认为多与肝肾有关，以脏腑亏虚为本，风湿热搏结为标，病情错综复杂；而脂溢性脱发多因湿热内生，上行熏蒸头皮部，化生瘀浊之邪，蛀蚀发根所致。脂溢性脱发在中医上被称为“发蛀脱发”，病名首见于清代王洪绪的《外科证治全生集》，原书记载：“头毒……于发内为油风，为蛀发癣。”张景岳在其《类经·标本类》中注云：“病之先受者为本，病之后变者为标。生于本者，言受病之原根；生于标者，言目前之多变也。”湿热体质为病变之根本，瘀浊蛀蚀毛发贯穿发蛀的整个过程，即湿热上行熏蒸于头皮部，日久易生浊邪入络，伏于血分，其性黏滞，易阻塞气血，运行不畅，脉道壅滞，以致血瘀，发无荣养，发被蛀蚀而落。浊邪内蕴，瘀血阻滞，可酿化成毒，暗耗阴血，病变日久，可变为“血虚风燥”“血热风燥”“肝肾亏虚”等病变之“标”的体现。这也为脂溢性脱发的治法提供了理论依据。
3 清利湿热、凉血活血为脂溢性脱发的主要治法
根据上述的脂溢性脱发发病的体质特征和病机要点，倪诚教授提出“清利湿热、凉血活血为主，佐滋养肝肾以生发”的治疗观，选用茵陈蒿汤合升降散加减方作为治疗脂溢性脱发的主方。茵陈蒿汤原为治疗湿热性黄疸的主方，倪诚教授移植其功效主入肝经以清利湿热；又因肝藏血，故可化瘀泄浊解毒；该方通利三焦，引湿热瘀浊从小便而去。方中茵陈为清利湿热的要药，配用栀子既能通利三焦而引湿热从小便而去，又入血分凉血散结。大黄苦寒降泄，入血分可凉血活血，逐瘀解毒，清利湿热。三药相互配合，清利湿热与凉血逐瘀并进，湿热瘀毒可除，使湿热体质得以纠正。升降散原治温病表里三焦大热，其证不可名状者。倪诚教授取其升清降浊、通达内外、宣郁清热、疏畅气血之功效特点，针对脂溢性脱发瘀浊蛀发的病机演变。方中白僵蚕、蝉蜕轻浮上行，其中白僵蚕轻浮而升，清热解郁；蝉蜕更具轻灵之性，疏散热毒。两药合以上行散解热毒。姜黄、大黄沉降下达，前者行气解郁，祛邪辟秽；后者泻火解毒，降泄破血。两药合以下达导泄热毒。诚如杨栗山所谓：“僵蚕、蝉蜕升阳中之清阳，姜黄、大黄降阴中之浊阴，一升一降，内外通和，而杂气之流毒顿消矣。”诸药配伍，相辅相成，能降浊解毒、清利湿热，具有清利并用、消散结合等的配伍特点。
4 典型病案
患者男性，33岁，2016年8月28日初诊。主诉：脱发8 a，加重4 a。现病史：患者在2008年左右因工作压力大、饮食不洁等因素出现脱发，2012年开始加重，2014年于某医院诊断为“脂溢性皮炎”，服中成药与西药“米诺迪尔”治疗无效，出现头顶部大面积脱发，遂剃发。刻下：新生发较为稀疏，分布不均匀，2周剃发1次。头油多、头汗多，头顶有点状凸起，下午15:30-19:00疲乏，口干喜饮、口苦，烧心，反应迟滞，眠可，尿分叉、尿不尽、尿频、偶有滴白，大便黏滞不畅，舌暗紫苔薄黄腻，脉滑。既往史：脂溢性皮炎。个人史：饮酒，身高180 cm，体质量74 kg，久坐。诊断：西医：脂溢性脱发；慢性前列腺炎。中医：发蛀脱发，属湿热体质。治法：清利湿热、凉血逐瘀、化浊解毒为主，佐以滋补阴血。处方：茵陈蒿汤合升降散加减。内服方：茵陈蒿30 g，炒山栀子10 g，黄柏10 g，川萆薢15 g，石菖蒲10 g，生蒲黄（布包）10 g，苦参15 g，蝉蜕10 g，白僵蚕10 g，姜黄10 g，牡丹皮10 g，阿胶珠（烊化）10 g，菟丝子15 g，乌药20 g，川芎15 g。共21剂，水煎服，每日1剂，分2次服，早晚饭后1 h服用。外洗剂：生侧柏叶100 g，皂角15 g，桑叶30 g。共21剂，水煎外洗。2016年10月13日2诊：自述脱发已获控制，有新生毛发，头油减半，口干、口苦减轻，大便症状改善明显，原困倦明显改善，原尿分叉、尿不尽、尿频程度减轻，已无尿滴白现象，平时易怒。上方仅内服21剂，因出差停服，一直未用外洗方。处方：上内服方去川萆薢，加郁金20 g。共21剂，水煎服。2016年11月27日3诊：头顶新生毛发变密变粗，头油、困倦基本控制，尿分叉、尿不尽、尿频减半，情绪较前稳定，余症状控制可。处方：茵陈30 g，炒山栀子10 g，黄柏10 g，苦参12 g，浙贝母10 g，蝉蜕10 g，白僵蚕10 g，姜黄10 g，酒大黄6 g，荆芥12 g，川芎15 g，红花10 g，牡丹皮10 g，阿胶珠（烊化）10 g，生蒲黄（布包）10 g，乌药15 g。共21剂，水煎服。2016年12月25日4诊：头顶新发变密变粗进一步改善，头油、困倦、尿频控制，尿不尽、尿分叉程度减轻一半以上。处方：上方加桃仁10 g，赤芍15 g。共21剂，水煎服。2017年2月12日5诊：尿不尽、尿分叉控制，头油少量，困倦时作，苔黄腻。处方：茵陈30 g，炒山栀子10 g，黄柏10 g，炒苍术20 g，升麻6 g，干荷叶30 g，蝉蜕10 g，白僵蚕10 g，酒大黄10 g，川芎15 g，牡丹皮10 g，红花10 g，阿胶珠（烊化）10 g，石菖蒲10 g，肉桂（后下）3 g。共14剂，水煎服。2017年3月5日6诊：困倦已不明显，苔黄腻渐退，短发变硬变粗，头油很少。处方：茵陈蒿30 g，炒山栀子10 g，黄柏10 g，炒苍术20 g，升麻6 g，干荷叶30 g，蝉蜕10 g，白僵蚕10 g，酒大黄10 g，川芎15 g，牡丹皮10 g，红花10 g，阿胶珠（烊化）10 g，肉桂（后下）3 g，桑椹20 g。共14剂，水煎服。1 a后电话随访，发已生茂密，头面已不油。按语：亦有流行病学调查研究表明湿热体质与慢性前列腺炎有较大的关联性，这说明湿热体质是脂溢性脱发和慢性前列腺炎共同发病的“土壤”。不同的疾病在某一阶段为体质共性所影响时，就会产生相同的病理变化，表现为相同的证，在治疗上则采用相同的方法进行治疗，谓之“异病同治”。倪诚教授结合病势缓急，前四诊在选用茵陈蒿汤合升降散加减方调理其湿热体质的基础上，注重针对慢性前列腺炎和脂溢性脱发双重兼顾治疗，针对该患者的慢性前列腺炎所表现出来的尿分叉、尿不尽、尿频、尿滴白等症状，选用了川萆薢、生蒲黄、乌药、苦参等治病药；并且配合牡丹皮凉血、阿胶珠养血治疗脱发问题。前期湿热瘀浊已去大半，慢性前列腺炎症状得已控制，后期在继续调理湿热体质的基础上，注重脂溢性脱发的生发问题，配伍阿胶珠、桑椹以滋补肝肾阴血；川芎、牡丹皮活血化瘀、推陈出新，毒邪无以生；此方在控制脂溢性脱发病变进展的同时，也治疗慢性前列腺炎，使两病病变的发展趋于稳定。
5 讨论5.1 辨体辨病，标本兼顾
张景岳在《景岳全书》中指出：“当识因人因证之辨。盖人者，本也；证者，标也。证随人见，成效所由。故当以人为先，因证次之。”说明治本应就患者阴阳的失衡而治，即以体质的阴阳偏颇为本，在某种程度上说，治人即“治体”。而病证的产生在于体，即以体质为本，病证为标。辨体论治注重治本，辨病论治则突出治标。脂溢性脱发多为瘀浊蛀发所致，又以湿热体质为发病根本。就本病而言，倪诚教授治疗时采用“辨体-辨病”的诊疗模式，辨体所指向的是脂溢性脱发患者的湿热体质，选用茵陈蒿汤为基础方以调理湿热体质。辨病则是针对脂溢性脱发病变过程的病理特点与规律，选用升降散贯穿始终，并对该病发展的不同时期运用相应的治病药，病变前期注重凉血祛浊以制止脱发，并且注重患者的前列腺炎问题，后期因前列腺炎相关症状已被控制，故注重活血养血以生发。诊治过程中倪诚教授充分利用了“辨体-辨病”诊疗模式的优势，灵活运用，标本兼顾，取得了较好的临床疗效。
5.2 病有缓急，分期诊疗
脂溢性脱发并不是突然发生的，而是有一个过程。病变的过程决定了这个病情发展的复杂性、阶段性。按照病情发展来分，脂溢性脱发可分为进展期和静止期。进展期，主要表现为湿热瘀浊化毒，热毒较盛，则发落明显。尤怡在《金匮要略心典》说：“毒，邪气蕴结不解之谓也。”因此进展期应注重清热解毒，凉血活血，可酌情选加用犀角、牡丹皮、苍术、赤芍、桃仁等；静止期，则因病久暗耗阴血，生长之源匮乏，故应兼顾养血，使新发生长有源，可酌情加入桑椹之类。此外，“治血”贯穿于整个治疗周期，“发为血之余”，血与发的关联密切，故如何把握好“凉血”“活血”“养血”是治疗脂溢性脱发的关键。
5.3 内服外洗，相辅相成
中药外洗疗法最早可见于《五十二病方》，其独特优势在于可扩张血管，加快血流，使药物吸收更充分。本验案外洗方为国医大师王琦治疗脂溢性脱发的验方，方中侧柏叶性微寒，入肺、肝、大肠经，可凉血止血，乌须生发，有祛痰、防脱发等作用；皂角可涤痰开窍、散结消肿杀虫，善治癞头疮，现代研究表明，皂角具有清除多余脂肪、使阻塞毛囊通畅、但不会刺激头发的作用；桑叶可引导诸药直达病邪所在。因此，湿热瘀浊之邪得以祛除，气血通畅，毛发得以濡养，故发脱止，新发复生。内服配合外洗遵循调体用方法则，辨体辨病制方，以求治本。故治疗脂溢性脱发，应注意内服外洗结合，相辅相成，湿热与瘀浊之邪得以从内外消除。
倪诚教授根据国医大师王琦教授提出的“辨体论治”理论，并结合“辨病论治”，在治疗脂溢性脱发的过程中，独辟蹊径，灵活运用，取得了切实有效的临床疗效。“体病相关论”“肤-体相关论”揭示了湿热体质是湿热型脂溢性脱发发病的主要根基，从“体质可调论”入手，重视调理湿热体质，是治疗脂溢性脱发的治根之法。从“瘀浊蛀发”入手，分析了茵陈蒿汤合升降散加减方的组方法度、加减规律及应用经验，对于“辨体-辨病”诊疗模式在临床的推广使用具有较好的借鉴意义。
基金项目：国家自然科学基金面上项目（81673836）；北京自然科学基金面上项目（7172125）；国家中医药管理局王琦国医大师传承工作室、王琦名老中医药专家传承工作室建设项目；北京中医药薪火传承'3+3'工程王琦名医传承工作站建设项目；北京中医药大学名医工程王琦学术传承工作室建设项目。作者简介：夏 靖, 硕士研究生在读, 主要研究方向为体质干预与评价。通讯作者：倪 诚, E-mail:nicheng2013@qq.com。[1]王 琦. 从发病学看体病相关的新视角[J]. 天津中医药, 2019, 36(1): 7-12.[2]倪 诚, 李英帅, 王 琦. 中医体质研究40年回顾与展望[J]. 天津中医药, 2019, 36(2): 108-111.[3]孙鹏程, 王 济, 侯淑涓,等. 中医健康状态辨识模式的研究现状与展望[J]. 天津中医药, 2019, 36(3): 209-213.[4]王 鑫, 王 济, 李玲孺, 等. 王琦“痰湿调体方”干预痰湿体质效果评价[J]. 天津中医药, 2019, 36(4): 319-321.[5]倪 诚, 李玲孺, 李英帅. 辨体-辨病-辨证诊疗模式在慢性病防治中的应用策略[J]. 天津中医药, 2019, 36(5): 418-420.[6]王 琦. 以九体辨识为核心技术打造中医“治未病”健康工程升级版[J]. 天津中医药, 2019, 36(6): 521-527.[7]罗 辉, 李玲孺, 王 琦. 气虚质与疾病的相关性：基于332项临床研究的文献计量分析[J]. 天津中医药, 2019, 36(7): 625-630.[8]原文琳, 倪 诚. 冠心病从体质干预与通调阴维脉论治[J]. 天津中医药, 2019, 36(8): 736-738.[9]李雨丝, 申柱浩, 李雅楠, 等. 阳虚体质畏寒机制现代研究[J]. 天津中医药, 2019, 36(9): 839-842.[10]赵蔚波, 王 琦, 郑燕飞, 等. 应用单细胞测序技术进行中医体质研究探讨[J]. 天津中医药, 2019, 36(10): 942-945.[11]张潞潞, 苏晓鹏, 闫 圣, 等. 浅谈从阳虚体质论治抑郁症[J]. 天津中医药, 2019, 36(11): 1041-1044.[12]夏 靖, 倪 诚. 从湿热体质论治脂溢性脱发[J]. 天津中医药, 2019, 36(12): 1149-1152.
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