哪些抗菌药物可以雾化吸入？最新专家共识来了！

吸入治疗是慢性气道疾病患者的首选治疗方法，既能将药物作用于靶向治疗部位，也能将药物的副作用降至最低。于是，人们就在想，对于肺部感染患者，能不能也将抗感染药物通过下呼吸道局部给药，从而发挥更佳的疗效呢？

其实，这个设想早在20世纪50年代就有人实践了，那个时候是通过雾化吸入抗菌药物来治疗肺囊性纤维化（CF）合并感染，后来陆续有人通过气管内滴入药物来治疗空洞性肺结核和肺脓肿。

近年来，随着多重耐药（MDR）菌感染和慢性感染的增多，下呼吸道局部应用抗感染药物被越来越多的人重视。不过，抗感染药物在下呼吸道到底应该怎么用一直以来都没有定论。为此，中华医学会呼吸病学分会感染学组发布了《成人抗感染药物下呼吸道局部应用专家共识》。下面，笔者就对大家比较关心的几个问题进行详细解读，供大家参考。

问题一：经气道局部抗感染治疗有哪些给药途径？

上文提到，吸入治疗是慢性气道疾病患者的主要给药方式，但是肺部感染病灶并非局限在气道，雾化吸入时药物多沉积在气道而非肺内感染部位，而且药物颗粒直径对药物沉积位置有直接影响。

因此，经气道使用抗感染药物的给药途径更广，不仅有雾化吸入、干粉吸入剂（DPI）吸入，还有经支气管注药，需要根据疾病种类和患者特点选择药物的递送方法以提高治疗效果。

目前临床常用的雾化器有射流雾化器、超声雾化器和振动筛孔雾化器。其中，振动筛孔雾化器产生的气溶胶微粒大小较均匀、肺内沉积率高（为起始剂量的40%~60%）、易于与呼吸机同步且不会导致吸入药物温度升高，尤其适用于机械通气患者。

图1 振动筛孔雾化器

相比之下，射流雾化器产生的气溶胶微粒大小欠均匀、肺内沉积率较低（仅为给药剂量的15%左右），在没有振动筛孔雾化器的情况下，射流雾化器也可用于下呼吸道感染、气道分泌物较多的患者。

图2 射流雾化器

超声雾化器的吸入效率介于振动筛孔雾化器和射流雾化器之间（沉积率约为30%~40%），释雾量和雾粒较大，对于合并支气管哮喘等阻塞性肺疾病的患者不推荐使用。

图3 超声雾化器

与雾化吸入相比，DPI操作更便捷、吸入时间短且吸入药物外溢少，适用于院外用药。不过，老年、虚弱患者可能因吸气能力不足影响DPI药物进入下呼吸道。

经气管支气管注入抗感染药物最早源于对支气管结核的治疗，除了注药，支气管镜下还能充分吸除病变支气管腔内的脓性分泌物或干酪性坏死物，并可应用冷冻和球囊扩张等介入治疗方法，使阻塞的支气管尽早复通，促进病灶吸收，阻止瘢痕狭窄形成，提高疗效。

但是，对于难治性细菌性感染，目前尚缺乏较高质量的临床研究证据支持经支气管镜注入药物局部治疗的有效性，而且动物实验显示局部注药对气管黏膜和肺组织可造成一过性急性损伤，因此不推荐常规应用。

问题二：哪些抗感染药物可以经气道局部给药？

此前，由于抗感染药物缺乏局部用药的专用制剂，雾化吸入抗菌治疗一直以来受到限制，近年来陆续有雾化溶液、DPI等专用剂型上市，给气道局部用药提供了有力武器。下面我们就来看看能够经气道局部给药的抗感染药物有哪些：

  • 抗细菌药物：妥布霉素、阿米卡星、多粘菌素、氨曲南、头孢他啶（目前尚无雾化或吸入剂型批准上市）、环丙沙星（目前尚无雾化或吸入剂型批准上市）、左氧氟沙星、磷霉素（目前尚未批准上市）、异烟肼、利福平

  • 抗病毒药物：扎那米韦

  • 抗真菌药物：两性霉素B

  • 其他：喷他脒

其中，氨基糖苷类、多粘菌素、喷他脒等药物静脉用药后肺内组织浓度低，提高药物剂量则不良反应增加，而经气道给药局部药物浓度高、全身吸收少，更加适合经气道局部给药。

不过，由于利福平为脂溶性药物，较难溶解于生理盐水或者蒸馏水，气道内使用可能会引发剧烈咳嗽，故只有对异烟肼和阿米卡星有不良反应且需要局部用药时才使用利福平注射剂作为替代药物，并且不推荐使用粉针剂型用于局部治疗。

此外，气管支气管局部用药后可能会出现咳嗽、喘息、咯血、原有肺部基础疾病加重甚至死亡等不良事件，用药前应充分评估风险；可从低浓度开始逐渐加量以减少局部不良反应；治疗期间应密切监测。

表1 经气道局部应用的抗感染药物

问题三：哪些肺部感染患者可以应用局部抗感染治疗？

目前大多数肺部感染对于全身性治疗效果明显，因此经气道局部抗感染治疗的潜在获益人群主要是全身用药疗效不满意的难治性肺部感染患者。其中包括：

  • 局部解剖因素相关的慢性感染，如CF、非CF支气管扩张症及肺囊肿伴感染；

  • 肺结核、非结核分枝杆菌（NTM）、支气管肺曲霉病、铜绿假单胞菌（PA）等病原微生物导致的慢性持续性感染；

  • 疾病因素导致全身用药时局部药物浓度难以达到有效治疗浓度，如慢性肺脓肿和支气管肺曲霉病等；

  • 氨基糖苷类、多黏菌素类药物治疗MDR病原体，特别是广泛耐药（XDR）革兰阴性杆菌（GNB）所致的呼吸机相关性肺炎（VAP）、吸入喷他脒预防肺孢子菌肺炎（PJP）等。

表2 常见的难治性下呼吸道感染局部治疗推荐意见

精彩内容文末盘点：

  • 经气道局部使用抗感染药物的给药途径包括雾化吸入、干粉吸入剂（DPI）吸入和经支气管注药，需要根据疾病种类和患者特点选择合适的给药方法。

  • 目前有多种抗细菌、抗病毒、抗真菌药物可经气道局部给药，用药前应充分评估风险，从低浓度开始逐渐加量，治疗期间密切监测不良反应。
  • 经气道局部抗感染治疗的潜在获益人群主要是全身用药疗效不满意的难治性肺部感染患者，包括结构性肺病、特殊病原菌感染以及多重耐药菌感染等。
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