​体外碎石医师迷惑了？真实原因竟然是...

简要病史：患者王××，男，61岁，主因“右侧腰腹部间断性疼痛2天”于2021-08-29入院。患者入院2天前无明显诱因突发右侧腰腹部间断性疼痛，性质为绞痛，稍剧烈，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无血性，偶伴肉眼血尿，尿色淡红，无血凝块，无发热、寒战，遂就诊于我院急诊，查中腹部、盆腔CT平扫提示“右侧输尿管上段结石伴其上方输尿管及肾盂扩张。右侧输尿管上段周围索条影，炎性改变？右肾复杂囊肿可能。双肾周围渗出。”，查血常规示“白细胞总数14.81×109/L，中性粒细胞计数86.2%”。急诊以“右输尿管结石”收入院。患者既往“高血压”病史8年，最高165/85mmHg，平素口服“非洛地平、厄贝沙坦”对症治疗，血压控制良好。

查体：双侧肋脊角对称，双侧肾脏未扪及，右侧肾区叩击痛（+），左侧肾区叩击痛（-），沿双侧输尿管走形区无压痛，未触及肿块，耻骨上膀胱区不充盈，无压痛。

诊断：1.右输尿管结石；2.双肾周渗出；3.高血压2级。

诊疗过程：患者“右输尿管结石”诊断明确，入院后查尿常规示“白细胞酯酶 +，尿蛋白 +，隐血 3+，红细胞计数 684个/uL，白细胞计数 113个/uL”，凝血、肝肾功能等实验室检查均未见明显异常。查腹部平片提示“腰3椎体右侧异常点状高密度影，考虑输尿管结石可能。” （图一）。心电图检查未见明显异常。

患者入院前中腹部、盆腔CT平扫提示“右侧输尿管上段周围索条影，炎性改变？右肾复杂囊肿可能。双肾周渗出”，为排除右肾不良占位的可能，2021-08-31上午10时许行中腹部CT增强扫描。

患者右输尿管结石大小约9mm×19mm，位置较高，距肾门约2.5cm，尚未到达肾下极水平，结石上方输尿管明显扩张（图二及视频），具有明显体外冲击波碎石治疗指征，未见明显体外冲击波碎石治疗禁忌，故2021-08-31下午14时许行体外冲击波碎石治疗。治疗前拍摄留存图像（图三），患者逐渐适应治疗后电压稳定在12.5KV，频率调整为80Hz，冲击次数至700次观察结石变化时发现图像异常（图四），遂停止体外冲击波碎石治疗，治疗过程中患者未诉明显不适。

患者体外冲击波碎石治疗过程中之所以出现“图四”情况，考虑为当日上午行增强CT扫描后造影剂排泄所致。1天后中腹部CT增强扫描检查回报（图五），证实了“图四”为造影剂排泄所致。

经体外冲击波碎石治疗后1天，患者诉可见1枚黄色、外形不规则、大小约4～5mm结石排出，经体外冲击波碎石治疗2天后患者要求复查中腹部、盆腔CT以明确体外冲击波碎石治疗效果，复查中腹部、盆腔CT可见右输尿管上段结石整体变化明显，原先一整块结石已变为约3块小结石松散攒聚（图六）。由复查的中腹部、盆腔CT图像可知体外冲击波治疗有效，且疗效明显。

患者1周内自排出1枚4～5mm 结石后未再次排石，患者因个人原因要求手术治疗。2021-09-07行经尿道输尿管镜右输尿管结石钬激光碎石术，术中可见结石下方肉芽组织增生，阻挡结石排出，通过肉芽组织后可见3枚黄色、外形不规则结石攒聚，结石周围输尿管粘膜炎症反应明显，启动钬激光将结石逐一粉碎，结束手术。

经验总结：体外冲击波碎石治疗前需详细了解病史、治疗过程，需准确评估病情等。

作者：许衍超  南京市中医院泌尿外科