颅内压（Intracranial pressure，ICP）监护在诸多自发性脑出血（intracranial hemorrhage，ICH）患者中应用。ICP监护可提供相关生理参数、指标，以用于制定患者的治疗方案，但是目前仍然缺乏其应用效果的相关证据。本研究通过对MISTIE III患者信息的二次分析，对ICP监护是否可改善ICH患者预后做出了评价。研究结果提示ICP监护并不能改善患者预后，甚至有可能造成患者神经功能预后的恶化。但是也认为该结果可能受到诸多偏差因素的影响；研究提出在今后工作中我们应更加关注如何从ICP监护中获得有益信心，并且明确哪一类ICH患者真正的需要ICP监护。研究结果发表在2020年12月的Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases上。
PMID：33360250
研究背景
自发性脑出血（intracranial hemorrhage，ICH）每年在世界范围内的罹患人数约2百万；其中40%患者在起病后1月内死亡，而其余患者的致残率也是极高的。MISTIE III（Minimally Invasive Surgery Plus Alteplase for Intracerebral Hemorrhage Evacuation III）研究对手术取出血肿是否可改善ICH患者预后做出了评判，研究认为颅内高压是ICH患者不良预后的重要预测因子，但是之前研究并未关注ICP监护可改善ICH预后。ICP监护具体包括：脑室外引流（external ventricular drains，EVDs）、脑实质内的监护探头（intraparenchymal monitors，IPMs）以及ICP升高的对症处理等。目前相关指南对ICP监护的证据都来自于脑外伤，而人群差异可能对研究结果产生影响。因此本研究通过回顾性的纳入异质性较低的MISTIE III的ICH患者，评价ICP监护是否可改善ICH患者预后。
研究方法
本研究为MISTIE III患者的回顾性二次分析研究。MISTIE III本身是一项纳入506位非创伤性ICH患者的研究，要求患者幕上出血量大于30ml，患者被随机的分入微创清除血肿组或常规治疗组。纳入标准包括：1，GCS评分低于14分/NHISS评分大于6分；2，CT确诊前出现症状时间少于24小时；3，CT确诊6小时后， CT扫描提示病情稳定，血肿体积扩大小于5ml。排除标准：1，脑室内出血且需要手术治疗的患者；2，幕上ICH伴中脑移位；3，无法维持INR<1.4；4，GCS<4分干预方法为ICP监护，包括EVDs和IPMs，并以此为依据将ICH患者分为2亚组：ICP监护组及无ICP监护组。MISTIE III研究中，是否实施ICP监护由接诊医师通过慎重考虑后决定。MISTIE III研究的方案提示ICP监护指征为GCS小于8分患者的昏迷患者。ICP植入目的为将颅内压值控制在20 mmHg以下，并力图改善患者意识水平。主要预后：入组1年后mRS评分4-6分（糟糕预后）；
研究结果
70位患者接受ICP监护，424位患者未接受该处理。ICP监护组中，糟糕预后患者出现比例为77.1%（54/70）；显著高于非ICP监护组的53.8%（228/424，p<0.001）。ICP监护组患者死亡率为31.4%（22/70），与非ICP监护组的21.0%（89/424）无明显统计学差异（p=0.053）。多元模型提示ICP植入可引发2倍多的糟糕预后风险（OR：2.76；CI：1.30-5.85；p=0.008），但是与死亡率无明显相关性（p=0.652）。
表3，多元logistics回归亚组分析。
表4，重大不良事件。
表5，患者预后的倾向评分分析。
图1，纳入患者偏移分析。
研究结论
基于起病后1年的预后数据，ICH患者如实施ICP监护更可能引发不良预后，但对死亡率无明显影响。
讨论与阅读体会
到目前为止，尚无明确手术或治疗方案可有效改善ICH患者预后。另外，也缺乏ICH患者是否应该实施ICP监护或管理颅内压可改善预后的相关证据。本研究提示，从起病1年预后看，ICH患者如实施ICP植入可引发不良预后。但由于本研究设计的局限性，无法做出明确的因果关系分析。脑出血一直是严重危害人类健康的疾病之一。其特殊的起病过程及病生理变化，决定了ICH的治疗与脑外伤等神经急症的不同。而颅内压作为影响预后的重要因素，在该概念提出后就一直受到人们的关注。传统观点认为，恰当的处理颅内压、可有效避免脑疝的发生，避免不良预后发生，因此ICP监护也被广泛应用于ICH的治疗。但目前尚无明确研究指出ICP监护的优势和是否能给患者带来益处。与本文所述一致，而由于目前相关ICH治疗指南中ICP植入的文献依据和数据都来源于脑外伤，因此作出的推荐可能存在偏差和错误。常规观点认为将颅内压控制在合理范围，手段包括脑室外引流，去除血肿等，可改善ICH患者预后。但本研究的回顾性二次分析，却得出了截然相反的结论，即ICP监护可造成预后的恶化。一方面，我们应该肯定该研究的科学性。研究从纳入人群（MISTIE III的入组人群），主要预后、次要预后指标的设定，预后倾向匹配评分等，都尽量做到将异质性降到最低，结果尽量真实客观，因此结论对我们有一定的意义提示。但是该研究也存在不足，正如文中作者已经提及，本研究只是回顾性研究，不能明确因果联系和机制分析，更不是无偏差的证据。其中纳入的GCS8分以下患者，已经删除了很大一部分轻症患者，该影响可能直接造成研究结果的偏差。同时，回顾性的事后分析本来也就是对某个论题的初步探索，并不是最终结论在一定程度上指导了后续前瞻性研究的设计方案。综上所述，ICH的治疗将长期是业内关注的问题，而ICP植入的必要性因其直接的干预颅内压也将是ICH治疗的重要手段。如文中所述，后续我们更应明确的目标是：什么样的ICH患者、在什么阶段、用什么样的方案，才能真正改善其预后。
赵剑斓，神经外科学博士，毕业于复旦大学附属华山医院，导师胡锦教授。
主要研究方向为自发性脑出血及神经重症的基础和临床研究。
