图解鼓膜修复术,这几种方法,你都擅长吗?

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鼓膜是一张非常特别的薄膜,在不到1毫米的厚度内集中了人体内、中、外3种胚胎发育结构。它组成中耳的外墙,墙内墙外都是空气,这样才能产生振动和听觉。当鼓膜因为外力压迫、扎刺、炎症等原因出现穿孔,就像一只敲破了的大鼓不再发出鼓声,人也就不能听见声音了。鼓膜穿孔后,中耳组织会发生炎性病理变化,也易受外界细菌的感染,因此最好的做法是把鼓膜重新补上,即鼓膜修补术↓

鼓膜修复过程

适应症

  • 1、慢性化脓性中耳炎所致的鼓膜紧张部穿孔,干耳2个月以上,包括鼓室黏膜表面潮湿者。

  • 2、外伤性鼓膜穿孔,经观察3个月不能自愈者。

  • 3、鼓室内无鳞状上皮及隐匿胆脂瘤者。

  • 4、听力检查示听骨链及两窗功能正常者。

  • 5、咽鼓管功能良好者。

条件:

凡单纯鼓膜穿孔,听骨链完整的传导性聋,并具备以下条件。

  1、干耳

除鼓室无脓液外,还应在显微镜下观察鼓膜和鼓室粘膜有无炎症,鼓室粘膜是否有鳞状上皮侵入。

2、咽鼓管通畅

常用的咽鼓管功能检查方法有:

  • (1)药物滴入法:以无刺激性的消毒溶液滴满鼓室(如生理盐水或1%普鲁卡因溶液),令患者作吞咽动作,溶液消失越快示咽鼓管功能越佳。

  • (2)咽鼓管导管吹张法。

  • (3)气压测验:用一橡皮管分别连接血压计和一橄榄形塞子,将橄榄塞子塞在一侧前鼻孔,另一侧前鼻孔以手指按紧,请病人作“鼓气”动作,当病人听到耳内有响声时,血压计所示的度数则为咽鼓管开放所需的压力,正常度数和为2.66-5.32kpa。

  • 鼓膜修补术能否成功,很大程度上取决于病例的选择。手术应在显微镜下进行,特别应排除有隐匿胆脂瘤的可能。

手术器械

除一般外科手术器械外,需备耳显微镜、耳显微手术器械一套,有机玻璃一块,细吸引管二根。

术前准备

乳突摄片,电测听检查,声导抗浊听,其余同单纯乳突凿开术。

麻醉

一般采用局麻,如为小儿和不合作者用全麻为好。

手术方法

(一)烧灼法适宜于很小的鼓膜穿孔

  • 1、将浸有2%丁卡因溶液的棉片贴于残存的鼓膜表面15-20min。

  • 2、以一小棉签蘸以0.1%硫柳汞酊或70%乙醇,消毒外耳道和残存的鼓膜,切勿使消毒液溢入鼓室内。

  • 3、用细探针作成小棉签,蘸以50%三氯醋酸液,细心地涂抹在穿孔边缘,使穿孔边缘出现0.5-1.0mm的白色烧灼圈,目的是去除穿孔边缘处的上皮和疤痕,促使鼓膜再生。烧灼后压以含有5%尿素液的薄棉片,以促进穿孔处鼓膜生长。术后滴入5%尿素液,每日3次,1周后取出棉片,如穿孔未能闭合,可再次烧灼,直至闭合为止。烧灼法常需反复数次,应耐心坚持。

(二)刮贴法 适用于较小的鼓膜穿孔

  • 1、将2%丁卡因湿棉片贴于残存鼓膜表面15-20min。

  • 2、以浸有0.1%硫柳汞酊或70%乙醇的棉签消毒外耳道和鼓膜表面。

  • 3、以细长针刮除穿孔边缘的上皮和穿孔边缘1-2mm处的上皮,深可达鼓膜的纤维层,但不能贯通,术毕可贴以浸有5%尿素液的薄棉片,此后每日3次滴入5%尿素液,促使鼓膜生长。1周后取出棉片,如穿孔未能闭合,可重复上述操作,直至鼓膜愈合为止。

(三)全翻内衬法

  • ①切口。

  • ②剥离外耳道皮肤。

  • ③刮除穿孔边缘上皮。

  • ④松脱纤维鼓环。

  • ⑤铺放移植组织。

  • ⑥填塞及缝合。

(四)夹层法

  • ①切口同全翻内衬法。

  • ②剥离外耳道皮肤同全翻内衬法。

  • ③分离残留鼓膜的上皮层与纤维层。

  • ④铺放移植组织,移植组织被夹在鼓膜上皮层与纤维层之间。

  • ⑤填塞及缝合切口同全翻内衬法。

(五)鼓膜修补术 可供移植的组织有皮肤、静脉、筋膜、骨膜、软骨膜等,从取材方便、存活效果等方面比较,则以颞肌筋膜为佳,其次推耳屏软骨膜。

耳廓上发际处剪取颞浅筋膜

深达软骨段和骨性段交界处的耳内切口

耳后切口作肌骨膜瓣

切除穿孔残边的内层上皮

带蒂耳道皮瓣形成

现将取颞肌筋膜的步骤叙述如下:

以1%普鲁卡因液或利多卡因液(内加适量的1:1000肾上腺素溶液)作耳廓上方发际处局部浸润,在发际上方作长约3cm的横切口,皮下稍予分离,用乳突拉钩固定后,再以蚊式血管钳继续分离表浅的筋膜组织,直至紧贴颞肌的筋膜暴露,该层筋膜表面光滑、厚薄均匀,按鼓膜穿孔的大小,取下所需的筋膜,宁大勿小。

取下的筋膜一定要去尽筋膜上附带的肌纤维,然后将筋膜夹在二只干纱袋之间,用力挤去水分,置于玻璃板上备用。移植时较干的筋膜便于铺放,但搁置时间过久可能影响筋膜的存活。

切口有耳内和耳后二种

  • 如经耳道口能清楚见到鼓膜穿孔的前下缘,鼓室粘膜正常者,可采用耳内切口;反之,鼓膜穿孔的前下边缘被隆起的外耳道前壁遮挡,或中耳粘膜慢性炎症明显,需行鼓穿和乳突探查乾,则用耳后切口为好。

  • 耳内切口:侧头平卧,耳后沟中点进针,向外耳道上、后、下方各注射1-1.5ml麻药,再于耳屏和耳轮脚间注入少量麻药,注入量以组织微隆,但不影响耳道内的视野为好。

  • 用小圆刀自骨性外耳道口12点,经耳屏和耳轮脚间向外上切开皮肤、皮下组织,深达骨面,止血后,用两把双齿拉钩呈十字交叉牵开切口,暴露耳道,以细针作骨性耳道皮下浸润麻醉,残余鼓膜表面和鼓室内贴以浸有1%丁卡因溶液的棉片。作第二切口,自鼓膜下方至12点处和第一切口相接。用小剥离子插入切口将皮瓣剥起,直达鼓环,再由鼓膜后上方沿鼓沟向下,将鼓环和残余鼓膜掀起,暴露鼓室,确切止血。

  • 耳后切口:侧头平卧,切口离耳廓皱折线1.5-2.0cm处作弧形切口,以拉钩牵拉,以外科手术刀迅速将皮肤和皮下组织向前剥离,用手指摸认骨性外耳道口后,在颞线和乳突尖上0.5cm处作深达骨膜的切口,形成梯形的肌骨膜瓣,将肌骨膜推至耳道口后壁,以小尖刀切开外耳道皮肤,用两把乳突自持位铯牵开软组织,可窥清鼓膜穿孔的鼓室情况。

移植筋膜

  • 内植:鼓膜穿孔的面积小于鼓膜面积1/2者,可直接在麻醉后,用直角弯钩刮除鼓膜残边或纤维鼓环的内层上皮,然后,用微型弯钩小心剥除裸露的锤骨柄上的鳞状上皮,鼓室内填以适量的明胶海绵作支撑用,将移植的筋膜平整的贴在残余鼓膜的内侧面,滴入少量纤维蛋白粘合剂,可防止筋膜脱落,外耳道内填入明胶海绵小球即可。

  • 如鼓膜穿孔较大,在完成切口后,将鼓耳道皮瓣在相当于外耳道后壁中点处剪开,分成上、下二部,称门形皮瓣,将皮瓣剥离后向前翻起,如外耳道狭窄,可用金刚石钻头磨去部分外耳道后壁骨质,用直角弯针刮除鼓膜残边和纤维鼓环的内层上皮,再用微型弯钩小心剥除包绕在裸露的锤骨柄上的鳞状上皮,必要时先将砧镫关节分离,使之脱位,避免在剥离上皮时损伤内耳,造成不可逆的感音神经性聋。剥离完毕可将砧镫关节复位。

  • 植入的筋膜中间应剪开1/2-1/3,以便植入时将锤柄的末端从剪缝中露出,筋膜的前部置于鼓膜残边和纤维鼓环的前方内侧,后部贴于外耳道后壁的骨面上,将鼓耳道皮瓣复位,滴入纤维蛋白粘合剂,防止筋膜脱落或移位,外耳道内压以明胶海绵小球,外耳道口填入一小段凡士林纱条,可起固定作用,缝合切口,包扎。

  • 外植:在离鼓环2mm处切开外耳道上、后、下皮肤,向外剥离,蒂部与耳道前壁皮肤相连,向外和原耳内切口相连,成一带蒂游离皮瓣。

  • 皮瓣的宽度应超过外耳道前壁的骨性隆起,磨低外耳道下壁,并在原鼓环位置外的骨面上,用细钻磨成宽1mm,长约1/2圈的“人工鼓沟”,用直角弯针、微型弯针、细吸管去尽残余鼓膜表面的鳞状上皮,去除裸露的锤柄上的鳞状上皮,将移植的筋膜前、下缘放置在“人工鼓环”的表面,回复皮瓣,滴入适量的纤维蛋白粘合剂,压以明胶海绵小球,缝合切口,包扎。

  • 注意事项

  • 1、筋膜过上,筋膜太薄,供血创面不足,筋膜因压迫不当移位,和鼓室内壁粘连,术后感染等都是造成手术失败的原因。

  • 2、要保持上鼓室外壁的完整性,避免继发内陷上皮袋甚至胆脂瘤形成。

  • 术后处理

  • 1、耳部缝线1周拆除。

  • 2、2周后去除耳部包扎和外耳道口纱条。

  • 3、每日用较干的乙醇棉球填塞耳道口,3-4周后逐渐清理残余海绵,如手术成功,3-4周后新生鼓膜基本形成。

  • 4、术后应适当选用抗生素1-2周。

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