针灸，属于我国传统医学。针灸包括针刺法和灸法。针刺疗法，是一种通过将针刺入身体内的各个“穴位”达到治疗的目的中医药传统治疗方法。与其它中医药不同，针灸是目前国际认可的一种确有疗效的临床治疗手段。近几年接连发表了不少top期刊甚至是医学四大顶刊的文章。中国中医科学院首席研究员、中国针灸学会会长刘保延、广安门医院针灸科主任刘志顺团队最新研究成果“电针与普芦卡必利治疗严重慢性便秘：一项多中心、随机、对照、非劣效试验”被美国胃肠病协会官方杂志《美国胃肠病学American Journal of Gastroenterology》（影响因子 10.171）收录！第一作者首席研究员刘保延，通讯作者刘志顺。该研究于北京时间2020年12月4日在线发表，研究结果显示电针治疗严重慢性便秘疗效不劣于阳性药物普芦卡必利，且电针治疗停止后，疗效可持续24周。
这篇推文，我将从两个方面阐述，第一，最新论文的成果，第二，从该文讨论，怎么样的中医药临床研究才能获得国际顶刊的青睐。
慢性便秘是一种疾病，特征是不经常排便、大便坚硬、过度紧张、腹胀或疼痛不少于3个月。严重慢性便秘(SCC)的特征是每周完全自发性排便(CSBM)≤2次。近50%的患者对常规治疗不完全满意，严重慢性便秘患者对泻药的反应很差，因为泻药没有解决便秘的潜在病理生理学问题，也可能无法缓解除便秘外的相关症状。
本研究是一项多中心、随机、非劣效试验，旨在比较电针和普鲁卡必利治疗重度慢性便秘(SCC)的疗效。
研究在2014年4月至2016年8月在我国的14家医院进行，总共纳入了560名重度慢性便秘患者，将参与者分层随机分组，其中280名接受电针治疗，电针组的参与者在前8周总共接受了28次治疗(30分钟/次)，前2周每周5次，随后6周每周3次(理想情况下每隔一天)，后24周不予以治疗。另外280名接受连续服用普鲁卡必利32周治疗。
主要结局指标是3-8周间平均每周CSBM次数≥3次的比例。
结果发现，560名参与者被随机分为两组，每组280人。电针治疗的主要结局指标并不逊于普鲁卡必利(36.2% vs 37.8%，差异-1.6%[95%CI，28%-4.7%]，P<0.001)；在符合方案治疗的人群中也发现了几乎相同的结果。
电针组和普鲁普利组1-8周的CSBM总应答率相似(24.91%vs 25.54%，P=0.864])。除了前两周的治疗外，两组之间在过度紧张、大便性状和生活质量方面没有发现差异。
电针组49例(17.69%)和普鲁比利组123例(44.24%)发生不良事件。电针组记录到一例与治疗无关的严重不良事件。
因此研究表明：电针治疗严重慢性便秘疗效不逊于普鲁卡必利，安全性好。治疗后8周的电针效应可持续24周。电针是一种很有前途的非劣质的严重慢性便秘替代方案。
在所有中医临床技术中，针灸技术最为国际认可，目前已经表明针灸在多个临床疾病有独特的治疗效果，特别是镇痛效果。近几年已经在著名的四大顶级医学期刊及其子刊，已经连续发表中国大陆学者领衔的多篇顶级临床试验论文。2017年6月，JAMA杂志刊登了中国中医科学院首席研究员刘保延团队评估了电针治疗压力性尿失禁（SUI）女性患者的疗效的论文。结果发现对于压力性尿失禁女性，与假电针治疗相比，对腰骶部区域进行电针治疗，6周后可减少漏尿量。还需要更多研究来了解这种干预措施的机制和长期疗效。2019年12月19日，广东省中医院张海波作为通讯作者在国际顶级医学期刊JAMA Oncology发表了meta分析论文。该论文表明，与假手术对照组相比，针灸和/或穴位按压与癌症患者的疼痛强度降低显著相关。也就是说，针灸能够有效减少癌症疼痛，减少阿片类止痛药的使用。 2019年7月29日，JAMA Internal Medicine刊登了来自成都中医药大学梁繁荣教授团队题为“针灸作为慢性稳定型心绞痛的辅助治疗随机临床试验 ”的研究论文。研究结果显示，循经取穴组针刺可显著减少患者心绞痛发作次数，降低心绞痛发作程度。此外，治疗期间不良事件很少发生。2017年2月20日，国际顶级医学期刊JAMA Internal Medicine（IF=20.786）刊登了来自成都中医药大学梁繁荣教授团队针灸治疗偏头痛的研究论文。该研究通过为期16周的随随机临床试验，针灸治疗偏头痛具有至少24周的持续性效应，且整个研究中未发生针刺相关的严重不良反应。这项临床试验表明，针灸可作为偏头痛预防的一个选择。
5.针灸治疗偏头痛
2020年3月25日，国际四大顶级医学期刊之一的《英国医学杂志》（BMJ），刊登了来自华中科技大学同济医学院，附属同济医院王伟教授团队的针灸治疗偏头痛的多中心、随机、对照、单盲临床试验。
说白了，就16个字：科学设计、严格实施、正确分析、规范报告。或者，用另外一句话来形容，更贴切：科学设计，然后执行设计方案，就完事了。这里根据《电针与普芦卡必利治疗严重慢性便秘》文章的统计分析细节，介绍下高质量论文的一些细节。1. 首先，我必须强调的是，临床试验主要结局指标的锚定很重要。随机对照研究，最关键的便是结局指标的认定。必须理清的是，第一主要结局指标是谁？第二，观察指标是何时、何地、何人群。一般来说，临床试验结局很多，目前国内很多中医药临床研究的研究论文是不分主次的。一般来说，这样的文章都不是科学设计下的产物，在统计分析时，只要任何一指标阳性结果，研究者就认为结果是阳性的。而即便设置了主要结局指标，也需要考虑结局指标何时、何地、何人群才是真正的规范设计。比如，在本次中医药研究中，结局指标每周CSBM次数≥3次的比例，是多时间点的结局指标，患者每周都将接受一次评价，评价是否属于阳性人群（即CSBM次数≥3次），那么在这种情况，到底哪个时间段的评价结果作为结局指标呢？很多中医医药研究是不明确，比如只是泛泛地写着：CSBM次数作为结局中指标。这是一个含糊的说法，到底是CSBM次数呢还是CSBM次数>3次的频率呢？是第一周、第8周、还是第24周？2.该研究为多中心、随机对照、非劣效试验。非劣效值如何确定呢？非劣效值研究有点棘手的是，非劣效界值的确定。很多人虽然做了非劣效研究，但是非劣效界值的确定语焉不详，这不是规范的体现。在这篇文章中，作者给出了他们的依据，无论该依据是否符合临床价值，但总是在设计师就考虑了并且有理由地考虑了。一项临床试验方案，样本量计算十分重要，且必须根据主要结局指标进行计算。在该文章中，计数资料的两组平行对照设计、非劣效性检验且两组病例数相等的公式计算样本量。
“根据前期研究，电针组平均每周完全自主排便(CSBM)≥3次的参与者比例为31.67%，安慰剂对照试验中普鲁普利组为30.9%，设定非劣效界值（大约为差值一半）为-10%。设定单侧α=5%，检验效能80%，脱落率20%，非劣效性检验计算样本量为560。”进行统计分析前，首先应确定分析集。那么应该如何来确定分析集呢？①全分析集（FullAnalysis Set，FAS）：指尽可能接近符合意向性治疗原则（Intent to Treatment，ITT)的受试者集；②符合方案集（Per Protocol Set，PPS）：充分依从于试验方案的受试者集，全分析集的子集；③安全性数据集（Safety Set，SS）：包括所有随机化后至少接受一次治疗的受试者集。本研究中选择了FAS作为主要结局分析方法：所有结局均是基于改良意向性分析人群(mITT，即具有基线数据的所有参与者），此外作者进行了敏感性分析。敏感性分析则是基于符合方案人群开展。作者对主要指标选择了两种处理方式，既符合意向性分析原则，使两组间的差异不明显，也对符合方案人群进行了分析，当两种分析得到的结果一致时，可以认为该试验的结果较为可靠。一般来说，FAS作为主分析集和PPS作为敏感性分析集是高质量论文的主流分析讨论。本文中主要结局指标是3-8周内平均每周CSBM≥3次的比例，采用分层卡方检验来控制来自不同中心的混杂偏倚，来探讨试验措施的效应。
对于次要结局，作者分别采用了重复测量方差分析、卡方检验、秩和检验等检验方法，分析得到的P值、效应值、置信区间也均有呈现。一般基于意向性治疗原则进行的临床试验，往往都有缺失值。所以缺失值的处理，也非常关键。作者分别指出主要结局指标和次要结局指标的缺失值填补方法。
主要结局指标必须重点突出，统计图更胜一筹。作者采用森林图和折线图来呈现主效应。
结局指标，P值、效应值、置信区间，缺一不可。
这就是我在这篇文章要介绍的要素，虽然不全，但我想你能领悟这些关键要素，你的文章，绝对能够上一层次。
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