做好桡骨头骨折钢板内固定，10个细节必须到位！
桡骨头骨折是临床上常见的关节内骨折，多为间接暴力所致。人们经过长时间研究发现，桡骨头骨折在全身骨折中约占 3%-4%；在肘部骨折中约占 33%。治疗的原则为保证解剖复位、最大程度的恢复肘关节的稳定性，恢复肘的屈伸和前臂旋转功能。那么如何才能做好桡骨头骨折的内固定钢板治疗呢？今天早读将全面讲解，值得学习借鉴！
概 述
（1）桡骨头骨折包括头部、颈部骨折和桡骨头骨骺分离，亦称桡骨小头骨折；
（2）桡骨小头骨化中心出现于5~6岁，至15岁骨骺线闭合；
（3）桡骨头关节面呈浅凹形，与肱骨小头构成肱桡关节，桡骨头尺侧缘与尺骨的桡切迹相接触，构成上尺桡关节；
（4）桡骨头和颈的一部分位于关节囊内，环状韧带围绕桡骨头的4/5，附着于尺骨的桡切迹前后缘，故桡骨头骨折属于关节内骨折，桡骨头骨折临床上亦漏诊和误诊；
（5）桡神经在肘前部位于肱桡肌与肱肌之间，向下分为浅支和深支，深支由桡骨颈的外侧经旋后肌的前外侧进入，将此肌层分为两层，其深层将桡神经深支与桡骨隔开；
（6）桡骨头骨折若未能及时治疗，将造成前臂旋转功能障碍；
（7）桡骨头骨折多见于少年儿童，青壮年亦可发生。在儿童则发生骨骺分离。
解 剖
肘关节（外侧面观）
上桡尺关节、肱桡关节
手术入路
（1）肘关节前外侧入路
前外侧入路显露时关节外侧1/2，尤其是肱骨小头和桡骨近端1/3前面。
（2）桡骨头后外侧入路
该入路对桡骨小头的所有手术都是适用的包括桡骨小头切除和假体置换。切口延长至环状韧带以下有损伤骨间后神经危险，故应避免延长切口至桡骨干的上部。
分 型
Mason 及其改良分型由于适用于桡骨头骨折的治疗选择和预后的判断所以被大多临床医生所接受。
Mason在1954年，回顾了100例桡骨头骨折患者的病例资料，对比分析X线检查结果，根据骨折移位程度及骨折块大小将桡骨头骨折分为3型：
1）MasonⅠ，裂缝骨折或者边缘无移位的骨折；
2）MasonⅡ，边缘有移位的骨折；
3）MasonⅢ，桡骨头粉碎性骨折。
Johnston在1960年对Mason分型进行了补充，把合并肘关节脱位的桡骨头骨折定义为MasonⅣ型。
随后Broberg和Morrey于1987年发表的一篇文章中把Mason分型进行了改良，他将合并肘关节脱位的桡骨头骨折和桡骨颈部骨折均包括进去，并对骨块移位程度提出定量指标(骨折累及＞30％的桡骨头关节面，骨折块移位＞2mm)。分型为：
1）Ⅰ型，没有移位骨折；
2）Ⅱ型，骨折块累及＞30％的关节面或者骨折块移位＞2mm 的骨折；
3）Ⅲ型，粉碎性的桡骨头骨折；
4）IV 型，伴肘关节脱位的桡骨头的粉碎性的骨折。
Johnston-Mason 分型
手术方法
目前临床上除了 MasonⅠ型和部分 MasonⅡ型外，大多选择手术治疗。手术方法有切开复位内固定、桡骨头切除、桡骨头置换。术者在选择手术方式时应根据患者年龄、骨折类型、软组织损伤情况、患者对生活的需求及是否有手术禁忌症等综合评估。
桡骨头骨折切开复位内固定术主要适应症为：Mason II 型骨折中骨折累及＞30％的桡骨头关节面、骨折块移位＞2mm 者；Mason III 型、MasonⅣ型桡骨头骨折中桡骨头仍可重建的。
手术步骤：
1）臂丛神经阻滞麻醉。患者沙滩椅位；
2）采用肘关节后外侧切口，自肱骨外上髁向下做长约6cm 的纵行切口；
3）切开皮肤、皮下组织，钝性分离深筋膜；
4）按照 Kocher 入路，自尺侧腕伸肌与肘肌间隙进入，暴露肘关节关节囊、外侧副韧带复合体和旋后肌，期间使用电刀充分电凝止血；
5）助手将前臂极度旋前，使骨间后神经远离切口，并在外侧副韧带尺侧束前方切开关节囊和环状韧带;
6）电凝止血保持术野清晰，便于观察骨折碎片和关节面；
7）根据桡骨头解剖结构先将涉及桡骨关节面的最大块骨折碎片采用降维复位技术复位，并用克氏针临时固定，在复位过程中保证关节面的平整，以关节面错位或分离移位不超过1mm 为度，否则应调整克氏针方向后重新复位；
8）然后使用适宜规格的埋头加压螺钉代替克氏针予以固定；
9）将 Mason Ⅲ、 Ⅳ型骨折转换为单纯桡骨颈骨折，再整复桡骨颈周围骨折块，选择锁定加压钢板螺钉固定系统固定骨折块，同时修复环状韧带；
10）C臂机透视骨折块复位满意后逐层关闭切口。
切开步骤
1）切口起自肱骨外上髁近端5~6cm，向远侧经外上髁，达前臂外面桡骨头稍下方。
2）将皮瓣向两侧牵拉，可见头静脉（图示1）和前臂外侧皮神经（图示2）由上走向下前方，外上髁（图示3）居术野的中央，其上有血管网分布。肱桡肌（图示4）和桡侧腕长肌（图示5）起自外侧肌间隔的前方，肱三头肌内侧头（图示6）起自隔的后方。自外上髁起始有肘肌（图示7）、指伸肌（图示8）和尺侧腕伸肌（图示9）。注意在切口近侧角避开桡神经，它行于肱肌和肱桡肌的间隙中。
3）分离外侧肌间隔及外上髁的肌肉，将肱桡肌和桡侧腕长伸肌牵拉向前（或伴同一薄骨片从外上髁分离），将肱三头肌内侧头、肘肌和指伸肌等牵拉向后，显露外上髁嵴（图示1）、肱桡关节（图示2）及桡侧副韧带（图示3）。桡神经深支行于桡骨头前方进入旋后肌中，宜注意保护。
4）切开关节囊及桡骨环韧带，显露肱桡关节、桡骨头和桡骨颈。
左桡骨头粉碎性骨折，Mason 分型Ⅲ型，采用切开复位钢板内固定术 A、B，术前 X 线片及 CT 三维重建，显示桡骨头粉碎性骨折，移位、塌陷明显；C术后 X 线片，显示骨折复位对位对线满意，内固定在位；D术后 1个月X线片，显示有少量骨痂形成，内固定在位，钢板无断裂，螺钉无松动、退出；E 术后3个月X线片，显示骨折线消失，骨折愈合，内固定在位；F术后12个月大体外观，肘关节伸屈正 常，功能满意。
右桡骨头粉碎性骨折，Mason 分型Ⅳ型，采用切开复位钢板内固定术 A、B，术前 X 线片及 CT 三维重建，显示桡骨头粉碎性骨折，移位、塌陷明显；C术后X线片，显示骨折复位对位对线满意，内固定在位；D术后 1 个月X线片，显示有少量骨痂形成，内固定在 位；E术后3个月X线片，显示骨折线消失，骨折愈合满意，内固定在位；F术后14个月大体外观，肘关节伸屈正常，功能满意。
切开复位降维复位技术的应用
降维复位技术即术中复位时暂时不考虑近端桡骨的三维立体结构，优先复位桡骨头这个二维平面，后用克氏针临时固定骨折的桡骨头关节面，待桡骨头关节面复位满意、无关节面台阶后，即将骨折由当时的关节面及桡骨颈骨折转换为单纯的桡骨颈骨折。
以复位好的关节面为参照，将剩余的桡骨颈部骨折块继续进行复位，此时术者仅需关注桡骨颈的力线，真正做到由横断面到矢状面及冠状面的三维复位，达到骨折的解剖复位。
因此，在降维复位时要优先保证骨折关节面的复位，再从桡骨头桡侧面观察骨折线交叉点处对合的情况。
在手术切口有限的情况下，降维复位能以拼接好的关节面作为参照，按照由近及远、由桡骨面到桡骨颈的原则复位，尽管手术视野狭小，但仍可以做到粉碎性骨折的三维立体判断。复位过程中要随时注意锁定螺钉不能穿出关节面，钢板需置于扇形“安全区”范围，即极度旋前、 旋后位时钢板不能与尺骨撞击。
注意事项
（1）手术入路与显露
1)术中取肘外侧 Kocher入路切口，在肘肌和尺侧腕伸肌间隙进入，保持与尺侧腕伸肌腱膜的纤维方向一致，将尺侧腕伸肌向前牵开即可充分显露外侧副韧带复合体。术中应注意保护外侧副韧带复合体 （包括桡侧副韧带、桡侧尺副韧带、环状韧带、伸肌和伸肌腱膜、旋后肌腱 等），它对维持肘关节外侧的稳定非常重要;
2)有时术中为充分暴露桡骨头骨折 或为内固定所必须，可部分切断外侧副韧带复合体， 但切开时应稍偏向桡骨头中线的内侧，并尽量少地向远端牵拉韧带，则有可能保留桡侧尺副韧带的完整性，但亦应注意在完成复位内固定后进行仔细修复。
（2）骨折的复位与固定
1）首先清理关节内血肿。对没有软组织附着的小游离骨块，若不影响关节面和干骺端的稳定性，可考虑去除，并且用生理盐水冲洗关节面；
2）对保留软组织附着的小骨块应小心保护其血液供应；
3）桡骨头关节面应获得解剖复位，并且用复位巾钳把持控制，对皮质骨也应做到解剖复位；
4）有时可能发生关节面和皮质骨骨折不能同时获得解剖复位，此时应首先保证使关节面获得解剖复位。
5）若骨折比较粉碎，但还可以采取切开复位内固定治疗时，手术中应首先对较小的中心部位的骨折块进行复位，并且用较大骨折块的复位来稳定小骨折块，然后用细克氏针或复位巾钳把持，最终用钢板完成固定。
6）应特别注意固定所用的螺丝钉不应太长，所有内固定物均应位于“安全区” 内，亦即既不影响前臂旋后活动，也不影响前臂旋前活动， 这点对术后前臂旋转功能的恢复至关重要。
（3）防止神经损伤
1）术中应注意不要过分向桡骨颈远侧进行暴露或过度牵拉旋后肌，以免损伤桡神经深支（前臂骨间背侧神经）。
2）实验和临床研究已证实采用肘关节外侧切口时，在桡骨近端的外侧面或后外侧面，距离桡骨头上缘3.5cm的范围内，是放置钢板的安全区。
（4）骨缺损的处理
若桡骨头复位后与桡骨主干之 间存在骨缺损，可自肱骨外髁部位取骨充填骨缺损 区，以促进骨折愈合，并防止内固定物发生失效。
（5）关节囊的处理
1）关闭切口前应注意缝合关节囊，但应注意避免缝合过紧或过度重叠，否则将限制前臂旋后或旋前活动。
2）在关闭关节囊之后应进行检查，以证实关节囊和桡骨头之间没有过度摩擦或压迫。术中还应拍摄X线片证实桡骨头骨折获得了满意的复位和稳定的固定。
（6）术后应尽早开始早期功能
有学者认为肘关节制动时间超过1周就可导致肘部僵硬，这就要求术中尽量使骨折端获得良好的复位和稳定的内固定， 以便术后早期进行功能锻炼。要达到此目的，钢板固定优于单纯螺丝钉固定或克氏针固定。
参考文献：
[1]切开复位钢板内固定治疗桡骨头骨折，临床骨科杂志 Journal of Clinical Orthopaedics 2021 Apr; 24( 2)
[2]三种方法治疗成人 Mason Ⅲ型桡骨头骨折的临床疗效分析，中西医学·外妇骨伤·骨伤，Clinical Journal of Chinese Medicine 2020 Vol.(12) No.33
[3]桡骨头骨折手术方法的选择及临床效果分析，大连医科大学硕士学位论文，2015年3月
[4]肘 前、外 侧 两 种 手 术 入 路 治 疗 桡 骨 头 骨 折 的 比 较，生 物 骨 科 材 料 与 临 床 研 究 ，2009 年 04 月 第 6 卷 第 2 期
[5]桡骨头骨折的手术内固定治疗，中华创伤骨科杂志2002 年
[6]部分内容和图片来源网络等等。
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