石亚君主任心电系列之二：远程心电监护的临床应用
远程心电监护的临床应用
石亚君
中国人民解放军总医院（301医院）
心血管疾病是危害人类生命最大的疾病之一，同时给世界各国造成巨大的经济损失。全年心血管疾病医疗费用为1300亿元人民币；死亡原因主要是患者在院外突发急性心肌梗死或恶性心律失常,失去了早期诊断救治时间,导致病情恶化,甚至现场发生心脏猝死。一个多世纪以来，无论是中国，还是工业发达国家，医疗模式---“等待”心血管病患者发病就诊，造成心血管事件发生率、死亡率、致残率持续上升。那么如何早期发现社会人群的心脏事件，缩短就治时间？如何从社会人群海量心电数据中获得有临床价值的数据？成为我们需要关注的焦点。
21世纪心血管医疗模式的里程碑是远程移动监测技术与云平台技术的革命性发展。已由原先的院内监护、Holter监测、事件触发监测发展为新型的远程心脏监护。时间就是生命，早期发现干预，是降低死亡率、并发症的重要措施。在众多再灌注疗法的临床试验中, 时间延误是患者残疾、死亡、转归的重要预测因素。发病后1 h内实现再灌注, 存活率提高50 ％，3 h 内完成， 存活率只能提高23 ％ 。多项大样本研究表明，通过iHolter手段管理心衰患者可使患者住院率下降36％，可以改善临床预后，提高患者依从性，以及健康相关的生活质量，具有较好的费用-效益比。
301医院远程心电监护应用现状
2010年12月心内科全军率先引进iHolter检查项目。截止2015年9月，共戴机11324人，其中24小时9886人次，48小时340人次，72小时1098人次。解放军总医院阳性检出率在50％以上，其中ST段改变平均7.5％，室性心动过速4％，心房扑动和/或心房颤动均为5.4％。
以2013年为例，心律失常和心肌缺血的检出率如下表：
远程心电监护可以实现：24h、48h、72h连续心电监测；实时监测、自动预警及主动索取心电信息；及时反馈；缩短院前急救时间和心血管疾病一级预防。
301医院开通绿色通道：
1）发现危急值；
2）立即主动监护的同时，门诊患者通知本人或家属就近就医；病房患者通知值班医生；
3）及时通知心内科二线值班，为急重症患者开通绿色通道。
严格控制医疗质量，取得患者的充分配合，签署知情同意书，实行24小时值班制度，如有异常心脏事件发生，及时反馈患者，做好一级预防工作。
远程心电监护的临床应用范围：
1）短暂性恶性心律失常的发现与诊断；
2）一过性、无痛性心肌缺血的发现与诊断；
3）急性心肌缺血、AMI 的发现、诊断、康复期监测；
4）心脏介入术后监测随访；
5）心脏起搏器术后监测随访；
6）抗心律失常药物疗效监测随访；
7）干部保健监测；8）高消费阶层特殊医疗监测等。
临床研究
现有的心电监护产品无创心电监护技术可监护5-8个不同导联，持续记录24-48h，甚至7天。延长监护时程可以增加心电图异常的检出率，但同时收费也增加，经济负担加重；因此，存在经济与临床效益的矛盾，如何平衡二者之间的关系，选择合适的监护时程是本研究的重点。如何正确选择远程心电监护时程?
采用回顾性分析研究。人群来源：2013年1月-12月解放军总医院心脏无创检测中心行远程心电监护的受试者（2593例，1341男性），排除标准：数据质量较差、监护时间不足24h的受试者。研究方案：根据监护时程分为24h组、48h组和72h组。比较三组间临床特征和心电监护特点（心律失常和心肌缺血）。
研究结果与结论：
分组情况如下表：
基线资料比较：
按就诊症状分类
结论1 根据主诉选择监护时程
头晕/晕厥患者 延长监护时程
心慌/心悸患者 倾向于24h监护
胸闷/胸痛患者 无明显差异
按心电监护结果比较—心率
按心电监护结果比较—心律
按心电监护结果比较—心律失常
结论2 延长监护时程有利于检出以下心律失常
RR间期长间歇，房性心动过速和室性心动过速
按心电监护结果比较-心肌缺血
结论3 监护时程的长短
在检出心肌缺血中无明显差异
小结
医生倾向于根据主诉选择监护时程；监护时程延长更有益于心律失常的检出；监护时程的长短在检出心肌缺血中无明显差异。
什么患者需要长时程监测? （Eur Heart J. 2009;30(21):2631-2671）
一般原则是，晕厥经临床及心电图评估考虑为心律失常相关的可能性大时，才是长程心电监测的适应症。
提示心律失常性晕厥的临床和心电图表现
· 劳力或卧位时发生晕厥
· 晕厥之前感觉心悸
· 有家族性心源性猝死家族史
· 非持续性室性心动过速
· 双束支阻滞或其他室内传导阻滞
· 在没有应用负性变时性药物和体育训练的情况下,严重窦缓或窦房阻滞
· 预激综合征
· QT间期延长或缩短
· 伴V1-V3导联ST段抬高的RBBB
· 右胸导联T波倒置,epsilon波和心室晚电位提示ARVC
典型病例
病 例（一）
患者 王某某，男，20岁，战士，1月11日14:30分因胸闷，心慌待查，癫痫发作戴iHolter返校。
从下午开始发现大于2秒的长间歇64次，最长一次17.23秒，发生于2011年1月12号凌晨2:49分，立即打电话通知患者，嘱咐在有人陪同下接受急诊入院治疗。
入院后询问无不良既往史、个人史及家族史，体格检查心前区无隆起，心尖搏动正常，心率79次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。初步诊断：1、心律失常 阻滞性心室停搏2、上呼吸道感染。入院后给予异丙肾上腺素素静滴，1月13日00:38出现阻滞性停搏长约10秒，患者自觉头晕。1月13日下午行临时起搏器植入术后行心电监护显示夜间起搏心律较多，并可见短阵室速。患者因拒绝接受永久性起搏器植入术，亦不同意行房室结迷走神经改良术。抗炎治疗后好转出院。后复查3次均未见停搏。
病例（二）
患者，男，48岁。
入院诊断：晕厥原因待查 高血压病3级（极高危）
患者于16:20述头晕不适，心电图示：高度房室传导阻滞；心率30bpm，iHolter示：心室停搏7.0s。给予盐酸异丙肾上腺素注射液加入0.9％氯化钠注射液500ml静滴，交待病情，建议行临时起搏器治疗。
植入临时起搏器后
病例（三）
吴某某，男，73岁。于2011年3月1日17:00在301医院iHolter监测中心戴机，2011年3月2日7:18分开始心电图变化。
7:28分心电图
在实时监测心电图的同时，一直和患者家属保持联系，询问患者自己情况，主诉感觉心慌。于2011年3月2日9:15以“窦性心律，房性早搏，短阵房性心动过速。阵发性心房扑动 阵发性心房颤动 预激综合征。”
急诊收住入我院心内科。
病例（四）
患者，女 ，67岁。
入院诊断：盆腔肿物 恶性可能大；全子宫右附件切除术后；肺癌术后全身多发转移；脑部肿瘤γ刀术后；下腔静脉永久滤器植入术后；高血压病；双下肢静脉血栓；双侧颈动脉双下肢动脉粥样硬化。
21:40电话告知医生，患者心电图表现为持续约25s的室性心动过速，医生立即看过患者，再次追问患者症状无心悸、气促、胸闷等不适。即刻汇报二线，同时呼心内科二线。患者第二天自动出院。
病例（五）
桂某某，35岁，男性
主诉：10天前在工作中发生晕厥，门诊心电图检查偶发室早
2012年5月31日9进行远程监测，6月1日14时32分iHolter发现患者出现波群宽大的快速心率，自动报警并传输数据到我院远程监护中心，值班医生分析诊断为短阵性室性心动过速、偶发室早，立即通知患者及时就诊，门诊医生依据监测数据，给予处理，防止患者在社会上发生意外。
小结
移动医疗可以实现：从心血管疾病治疗发展为疾病全程管理；个性化数据管理，提高手术、药物治疗质量，减少致残率；关注心脏连续性数据状况改善，提高生活质量；偏远地区患者普惠医疗；心血管事件预防线前移到事件发生现场，减少延误时间；康复期数据管理，减少复发和再住院，降低医疗成本；高危人群风险数据识别预警，早期预防控制；医患互动，提高患者健康意识。未来移动医疗是趋势。
石亚君主任
解放军总医院心血管内科心脏无创检测中心主任，解放军医学院进修生导师，汕头大学医学院特聘研究员，硕士研究生导师。
联合培养硕士9名，博士3名，带教进修生、北京市轮转生、实习生及协助带教研究生300余人。
任中国医药信息学会心脏监护专业委员会副主任委员，中国医疗保健国际交流促进会心律与心电分会常务委员，中国医药生物技术协会心电学技术分会全国委员，中国水利电力医疗科学技术学会常务委员，《实用心电学杂志》常务编委。
精通心电学理论，擅长心脏负荷试验评估和心律失常分析等。长期从事心电学技术理论与临床转化研究。
承担国家支撑计划、军队重大科研项目、军队教学保障、国家卫计委保健专项课题、野战内科学建设项目等8项，累计经费资助445万元。共发表论文88篇，其中第一作者及通讯作者63篇，medline收录6篇，撰写著作13部，主编9部，副主编5部。
获中国心电学会“全国十佳心电贡献奖”，被中国心电学会授予“杰出贡献奖”称号。获得解放军总医院医疗成果二等奖及科技进步二等奖各一项，教学三等奖一项。获得国家发明专利3项，国家实用新型专利2项。
内容转载自365医学网